病例二

　　患者女性，42岁，农民，主因“口干、乏力、多尿5年，加重伴恶心、呕吐2天”于2009年2月20日入院。

　　患者5年前无明显诱因出现口干、乏力、多尿，每天尿量2500ml以上，夜尿2~3次，体重略有下降，于外院诊为“2型糖尿病”（具体不详），未正规治疗，未控制饮食，症状无明显改善。2天前自觉口干、乏力症状加重，伴恶心、呕吐，无头痛、头晕及视物旋转，无腹泻、腹痛，无心悸，无呼吸困难及意识障碍，于我院门诊就诊查空腹血糖23.1mmol/L，HbA1c 10.5mmol/L，尿酮体阳性，以“2型糖尿病  糖尿病酮症”收入院。

　　患者既往无高血压、冠心病病史，无慢性肝病、肾病史，无家族遗传病史。母亲患有2型糖尿病。

　　入院后查体：T 36.8℃，P70次/分，Bp 120/70 mmHg，身高156cm，体重50kg，BMI 20.6 kg/cm2。发育正常，神清，精神差。心肺未见异常，腹软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿，足背动脉搏动有力。

　　诊断：2型糖尿病  糖尿病酮症

　　入院后治疗经过：入院后给予补液，小剂量胰岛素静点及对症治疗，于入院第二天复查尿酮体阴性，患者恶心、呕吐症状消失，口干、乏力症状明显缓解。住院期间给予门冬胰岛素30皮下注射（早餐前12U，晚餐前10U）控制血糖，血糖基本稳定，空腹血糖控制在6.0mmol/L左右，餐后2小时血糖控制在8.5mmol/L左右。患者出院后拒绝继续胰岛素治疗，故根据患者的症状（体型偏瘦、乏力、口干、夜尿增多）及经济状况，嘱其控制饮食，并选用消渴丸早晚各10丸口服，配合阿卡波糖 50mg日3次餐时口服。服药3天后查血糖空腹5.1mmol/L，餐后2小时血糖8.0mmol/L，考虑空腹血糖控制较好将晚消渴丸减至8丸。出院后继续按此剂量服用。3月后复查空腹血糖5.4mmol/L，餐后2小时血糖7.8mmol/L，HbA1c6.2mmol/L，并根据空腹和餐后血糖调整消渴丸剂量。服药期间未发生低血糖。目前此患者治疗方案为：消渴丸早8丸，晚5丸，阿卡波糖剂量不变。血糖基本稳定，口干、乏力、夜尿增多症状明显改善。

　　点评：

　　郭晓蕙  北京大学第一医院

　　本例为初发2型糖尿病患者，因入院时血糖很高且伴有酮症，须使用胰岛素迅速降糖，待血糖降下来后，如何选择长期维持疗法至关重要。继续使用胰岛素治疗是其中的一种选择，但很多患者受各种条件影响不愿用胰岛素治疗，而且2型糖尿病患者一经诊断即开始使用胰岛素，在血糖控制同样的情况下并未显示出任何优于其他治疗的效果。因此，对此患者使用胰岛素治疗并不是必须的。如何通过口服降糖药治疗使血糖持续达标，对于控制糖尿病并发症、提高生活质量是很必要的。该患者口干、多尿症状比较突出，而改善这些糖尿病症状中药优势比较突出，所以本病例采用了中西结合的口服降糖药物消渴丸；而且，在众多口服降糖药物中，对于经济能力较差的患者而言，消渴丸也是比较合适的选择。

　　消渴丸上市30多年，历经多年的临床验证，是一个安全有效的治疗糖尿病的药物；是我国首次入选国家863计划、第一个开展大规模循证医学研究的自主品牌糖尿病药物，也是入选09版国家基本药物中成药目录部份唯一一个中西医结合的糖尿病药物。其采用中西药结合、标本兼治的方法，既发挥了中药的整体调理、防治并发症的优点，又克服了化学药物远期效果不佳易产生副作用和并发症的缺点。而且，消渴丸价格便宜，剂量调整也比较方便，临床上可以根据血糖情况，增加或减少每次服用的丸数，在l～l0丸范围内精细地选择和调整，进退自如，循序渐进，逐步达标。可以说，消渴丸更能满足临床处方格列本脲时细微剂量调整的需要。

　　消渴丸的西药成分为磺脲类胰岛素促泌剂格列本脲，它通过刺激胰岛β细胞释放胰岛素来控制血糖，最常见的副作用是低血糖，但每丸消渴丸中仅含0.25 mg格列本脲，剂量可靠。在临床上对于60岁以上的患者以及初次服用消渴丸前20天的患者应注意小剂量起服，同时密切监测血糖情况，根据血糖情况调整到合适剂量。在本病例中由于积极监测血糖，及时调整剂量，未发生过低血糖，安全性较好。

　　另外，临床上也可以根据患者的具体情况，在消渴丸治疗的基础上，联合应用其他降糖药物，如二甲双胍、阿卡波糖等。在本例中，患者餐后血糖略高， 选择了消渴丸与阿卡波糖联合治疗，从而实现空腹血糖与餐后血糖的全面达标，有效改善症状，提高糖尿病患者的生活质量。