慢性便秘药物治疗的循证证据和评价

　　专家：浙江大学医学院附属邵逸夫医院戴宁

　　容积性泻剂

　　临床常用的容积性泻剂有欧车前、聚卡波非钙、麦麸、甲基纤维素。现有研究质量参差不齐，多为小样本研究，观察时间短，或疗效与安慰剂相比无统计学差异。容积性泻剂主要用于轻症便秘患者的长期治疗。临床应提醒患者在服药时补充足够的水分，但摄入过多会发生胃肠胀气。因此，有粪便嵌塞、肠道梗阻性病变的便秘患者不适用。

　　渗透性泻剂

　　包括聚乙二醇、不被吸收糖类（乳果糖、山梨醇）和盐类泻剂。聚乙二醇和乳果糖的循证证据较为充分，研究质量高，样本量大且观察期长，疗效确切，适用于轻、中度便秘患者，且安全性较为理想。但盐类泻剂缺乏高质量的研究以证实其有效性。

　　刺激性泻剂

　　酚酞因动物试验提示可能有致癌作用而在美国撤市。长期使用蒽醌类泻剂可引起结肠黑变病，蒽醌类泻剂与结直肠肿瘤的关系尚存争议。此外，长期使用刺激性泻剂可引起患者出现不可逆的神经损害和药物依赖，但尚无确切的实验室和临床研究证据。故目前对此类药物主张短期、间断用于大便嵌顿和需迅速通便者。

　　润滑性泻剂

　　主要有液体石蜡、甘油、多库酯钠及其它植物油等。润滑性泻剂作用较弱，患者长期服用可能导致脂溶性维生素及钙、磷吸收率降低和肛周油脂渗漏等。液体石蜡还可能被误吸引起类脂性肺炎，有吞咽困难的便秘患者慎用。

　　微生态制剂

　　尚缺乏已发表的高质量研究。现有研究所用菌株不同，且多仅观察了微生物制剂的短期疗效。目前仅作为辅助治疗，用于抗菌药物和其他某些药物引起的便秘。

　　促动力新药

　　普芦卡必利是一种高选择性5-HT4受体激动剂，可缩短结肠传输时间，提高排便频率。普芦卡必利对5-HT4受体具有极高的选择性，是西沙必利的75倍，替加色罗的30倍。普芦卡必利的临床研究质量高，样本量大且疗效确切，安全性和耐受性良好。

　　3项欧美研究共纳入近2000例慢性便秘患者，总体分析结果显示，与安慰剂组相比，普芦卡必利组达到CSBM≥3次/周的患者比例显著高于对照组（普芦卡必利4mg组、普芦卡必利2mg组和安慰剂组相应数据分别为24.7%、23.6%、11.3%），且在12周的治疗期内持续有效，总体可使73%慢性便秘患者获益。同时，便秘患者生活质量评估问卷（PAC-QOL）中各子量表和总体满意度的改善情况，普芦卡必利组亦显著优于安慰剂组。

　　近期发表的亚太研究纳入501例便秘患者，证实普芦卡必利对亚太便秘患者具有同样的疗效和安全性，普芦卡必利组CSBM≥3次/周的患者比例显著高于对照组（39.4%对12.7%），且在12周的治疗期内持续有效。值得注意的是，多项欧美、亚太研究以及一项专门针对老年便秘患者心脏安全性的研究均未显示普芦卡必利存在潜在的心血管风险。

　　其他新药3项临床随机双盲安慰剂对照研究证实，鲁比前列酮用于慢性便秘治疗的疗效、安全性和耐受性良好，可显著改善患者便秘症状。利那洛肽对慢性便秘亦有明显疗效，已被FDA批准用于治疗成人慢性原发性便秘和便秘型IBS。