万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁的比较

　　万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁是三种不同抗生素，但是这三种抗生素在适应症和用法用量等方面上颇有不同。

　　一、万古霉素：是微生物发酵产生的天然抗生素，是第一个临床应用的糖肽类抗生素，也是糖肽类抗生素的代表药物，有50年临床应用经验，是治疗MRSA/MRCNS (耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌)感染的一线用药，迄今国内未发现对万古霉素耐药的葡萄球菌，但国外已有发现。

　　1.抗菌谱：对绝大多数革兰阳性菌有很好的体外抗菌活性，包括：葡萄球菌属，链球菌属，肠球菌属。革兰阳性杆菌：棒状杆菌。厌氧菌，艰难梭菌对革兰阴性菌没有活性。对凝固酶阴性葡萄球菌和厌氧菌的作用比替考拉宁强。

　　2.药代：原型经肾脏排泄，体内几乎不代谢，血清蛋白结合率55%，半衰期短。吸收后能迅速分布到各个组织，但在胆汁中含量低，不易穿透血脑屏障，但在有脑炎时容易渗入炎性部位。

　　3.适应症：适用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)及其他细菌所致的感染。万古霉素是作为导管相关感染经验性治疗的首选药物。口服仅用于难辨艰难梭菌引起的伪膜性肠炎。成人1次0．5g，每6小时1次，（每日量不可超过4g）。

　　单独给药：主要用于葡萄球菌（包括耐青霉素和耐新青霉素株）、难辨梭状芽胞杆菌等所致的系统感染和肠道感染，如心内膜炎、败血症、伪膜性肠炎等。

　　联合用药：泰能联合万古霉素鞘内给药治疗严重颅内感染——有明确的疗效；头孢硫脒与万古霉素联合应用时金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌的体外抗菌效应明显加强，MIC明显降低；丹参酮与万古霉素联合使用具有相加作用，丹参酮对MRSA有抑制作用等。

　　4.不良反应：耳毒性，肾毒性较大，静滴速度过快可引起“红人综合征”

　　5.用法：药品口服不吸收，静滴时必须先用注射用水溶解，滴注时间不得少于1小时。静滴过快有皮肤反应，浓度过高可致血栓性静脉炎；肌注可致剧烈疼痛，故不可肌注；

　　在近十几年被公认为治疗MRSA的一线药物，目前为止全球耐药株只有9珠。全球耐药监测球菌敏感率高达98%（也有文献报道99%），主要原因是三重杀菌机制:1.影响细菌细胞膜的通透性;2.抑制细菌细胞壁的合成;3.抑制细菌浆内RNA合成。

　　二、利奈唑胺：是一种全新类别的噁唑烷酮类合成抗菌药物，作用机制：与细菌50S亚基上核糖体RNA的23S位点结合，阻止形成70S始动复合物，从而抑制细菌蛋白质的合成。

　　1.对耐万古的粪肠球菌和屎肠球菌仍有效。

　　2.药代：血浆蛋白结合率约为31%，且呈非浓度依赖性，口服吸收快速、完全，服药后约1-2小时达血浆峰浓度，绝对生物利用度约为100%，静滴滴注/口服序贯给药无需调整剂量，口服给药时无须考虑进食时间。给药后药物快速分布于灌注良好的组织，组织穿透力强，能穿过血脑屏障，

　　3.老年患者≥65岁，肾功能不全患者，轻至中度肝功能不全患者无须调整剂量。

　　4.利奈唑胺与类肾上腺素能(拟交感神经)或5-羟色胺类药物有潜在相互作用，利奈唑胺为可逆的、非选择性单胺氧化酶抑制剂。

　　5.在肺泡中浓度较高，一般用于肺部和皮肤软组织感染。

　　6.不良反应较轻，可能会出现血小板减少。停药后可恢复。

　　客观说，在对付MRS球菌方面的确要比稳可信厉害，但是正是因为太厉害了，在用药数天后，容易造成菌群紊乱，使与其合并使用的抗阴性菌药物失效，往往临床疗效不满意，甚至病人死亡率升高。这个在美国FDA 早有警告。2007年3月16日，美国食品药品监督管理局（FDA）发布关于利奈唑胺( linezolid，商品名：Zyvox）的安全性警告，警告称通过临床研究发现了该药新的安全性信息。在此临床研究中，以导管相关性血流感染的病人为研究对象，利奈唑胺分别与万古霉素、苯唑西林、双氯西林进行了对比研究，结果显示：与试验中所有对比抗生素比较，使用利奈唑胺有更高的死亡率，并且死亡率与病人感染的菌型有关。单独感染革兰氏阳性菌的病人在对比试验中死亡率没有明显差异，而对于感染革兰氏阴性菌、同时感染革兰氏阳阴性菌的病人和未感染病菌的研究对象而言，使用利奈唑胺有更高的死亡率。

　　因此FDA建议，医生和其他医护人员在打算使用利奈唑胺的时候应该考虑上述试验研究发现的新的安全性信息，并提醒医生和其他医护人员注意：因此，在美国 利奈唑胺没有被批准用于导管相关性血流感染、导管接触部位感染。更糟糕的是全球都在报告利奈唑胺的耐药菌株，目前为止，不下几百株。国内也有不少报道。浙江省在2010年就有一例报道。原因是杀菌机制的单一和人工化学合成。只能作用于细菌蛋白质合成抑制剂，作用于细菌50S核糖体亚单位，并且最接近作用部位。

　　当然，利奈唑胺也有优点，那就是分子量小，组织浓度高，意味着短期使用在组织内能发挥更好的疗效。但是在血液里也就浓度很低了。目前主要用于MRSA感染的病人万古霉素的替代治疗。如耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染。另外，在经脑室腹膜分流术的儿童患者中得到的药代动力学资料显示，给予单剂或多剂利奈唑胺后，脑脊液中的药物浓度差异较大，且未能持续获得或维持脑脊液的治疗浓度。因此，不推荐利奈唑胺经验性用于儿童患者的中枢神经系统感染。

　　三、替考拉宁：也是糖肽类抗生素

　　1.对金葡菌，链球菌(包括肺炎链球菌)，还有梭状芽孢杆菌，和肠球菌的抗菌活性优于万古霉素。耐万古霉素的 VanB， VanC等VRE对本品仍敏感。

　　2.药代：半衰期长，与蛋白的结合为90-95%，能迅速分布到组织中，尤其是皮肤和骨，随后是肾、支气管、肺，肾上腺达到很高的浓度，分布较万古要广，在胆汁中也有浓度。也较难透过血脑屏障。

　　3.适应症：①.适用于治疗对青霉素、头孢菌素或其他抗生素类药耐药的葡萄球菌感染。②.适用于治疗对青霉素、头孢菌素类抗生素过敏的严重葡萄球菌感染。如皮肤和软组织感染、泌尿道感染、呼吸道感染，骨和关节感染、败血症、心内膜炎及腹膜透析相关性腹膜炎。③.也可用于矫形手术中预防革兰阳性菌感染。本药对青霉素类及头孢菌素类、大环内酯类、四环素类、氯霉素类、氨基糖苷类、利福平耐药的革兰阳性菌仍有抗菌活性。替考拉宁抗菌谱同万古霉素相似，对厌氧及需氧革兰阳性菌均有抗菌活性。本药对金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌(包括对甲氧西林敏感及耐药菌)、链球菌、肠球菌、单核细胞增多性李斯特菌、JK组棒状杆菌和革兰阳性厌氧菌(包括难辨梭状芽胞杆菌和消化球菌)有较强抗菌活性；对多数革兰阴性菌、分枝杆菌属、拟杆菌属、立克次体属、衣原体属或真菌无效。

　　4.不良反应较万古霉素少，比较重要的有血小板减少，神经系统头痛头晕，听力丧失，前庭功能紊乱。

　　5.用法用量：可肌注，可静滴，1-3d可0.2-0.4/d，bid，后面0.2 qd维持。

　　但需指出，替考拉宁存在最致命的一点，就是疗效没有万古和利奈唑胺那么好，治疗初期起效慢，所以不能成为一线用药。在腹腔感染是其唯一值得推荐的一点。

　　（作者：王树平  工作单位：湖北省黄冈市中心医院 主任药师）

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