摸清医保目录谈判底牌才能从容应对

2020年即将接近尾声，2020年度国家医保药品目录准入谈判也如期而至。谈判结束后，结果将于近期发布。

国家组织药品集中采购已经经历了三轮四批，第四轮也将启动；医用耗材国家联采也已经开始，降幅达到过去20年集中采购的降幅之最；各省地市也正如火如荼地进行药品和耗材带量采购，价格“必杀技”轮番上演；还有DRG的全面推行、DIP的实施、行业不正之风的清理整顿、信用体系的即将实施……医药企业可谓应接不暇。

医保药品目录始终是企业“必争之地”。2020年新一轮的医保目录调整同样如此。笔者在医药行业从业30余年，经历了多次医保药品目录的调整工作。“谈判准入机制”的建立，更贴近市场实际和临床需求，虽然价格的下降看起来近乎“残酷”，但是业界依然对目录五年调整改为一年一次谈判、纳入时间延至文件发布前、品种动态调整、专家科学评判、企业用价格换资格等等举措点赞。因为这种机制让更多新产品、更多企业有了更多、更公平进入医保目录的机会，这是行业的进步。

据笔者了解，本次医保谈判品种数量、涉及企业数量创五年来“谈判准入”之最。从谈判现场反馈的消息来看，降幅多少、是否成功、成功率多少、专家给出的限价等问题成为业界最为关心的问题。

降价幅度是否超预期

2020年3月5日，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称意见），这是自1998年我国颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称决定）以来，关于医保改革最高级别的文件。新医改以来，首次将深化医改的重点转移到支付主战场，意见明确了改革方向，即构建有效管用的医疗保障制度体系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，实现更好保障病有所医的目标。由此可见，在医保资金有限的前提下，如何做好保障成为重要的课题，当前药品“价格虚高”成为共识，降价必将成为未来的改革主题。

纵观前四次医保目录的准入谈判，2016年国家药品价格谈判5个产品，成功率60%，3个产品降价幅度分别为67%、54%、55%；2017年44个谈判药品中36个药品谈判成功，成功率81.8%，平均降价44%，降幅最高达到70%；2018年17种抗癌药纳入医保药品目录，价格平均降幅达56.7%；2019年150个产品中通过谈判进入医保目录的品种有97个，成功率65%，其中70个新增药品平均降价60.7% ，三种丙肝治疗用药降幅均在85%以上，肿瘤、糖尿病等治疗用药平均降幅在65%左右。可以参考的是，三轮四批国家药品集采平均降价幅度为50%~60%，最大降幅98.72%。由此可见，医保目录谈判的降幅预期已经基本稳定，笔者预测会维持在60%这条线左右，且呈现出上升的趋势，不排除个别竞争激烈的产品创造降幅最大的新纪录。

谈判成功率究竟几何

企业参与医保准入谈判能否成功，既取决于国家整体政策，也取决于企业自己的决策。在医保准入谈判中，给企业预留了很大决定空间。

2020年医保目录谈判基本延续了2019年的整体思路和方法，谈判前国家医保局进行了广泛充分的沟通和说明，留给了参与企业思考和决策的时间。对于企业而言，心理上准备是否充分决定了成功与否后的心态和认识。

医保目录是“控费”中最基础的工具，目录的大小是影响医保基金安全保障的最重要因素。按照常理，在医保基金总额一定的情况下，目录品种越多，价格预期水准应该越低。本轮共有751个品种通过形式审查纳入谈判范围，比历年医保目录调整中的数量多。笔者预测，本轮谈判的成功率大概率与之前持平或比之前略低。

专家如何给出参考价

从这两天谈判现场传过来的消息，业界对专家给出的参考价格最为关心和好奇。

从国家医保局要求企业提交的医保目录谈判资料分析，资料主要包括了药品基本信息、药品安全性信息、药品有效性信息、药品经济性信息、药品谈判意向支付标准和价格保密申请六大类。从上一轮谈判看，具体包括：药品基本信息 (创新价值、未满足需求、剂型、依从性、适应症、上市时间及专利时间)；疾病负担和流行病学；临床试验(采用临床结果评价指标和方法)；疗效与安全性(参比药品)；国内外临床指南推荐情况；其他国家/地区医保纳入情况；国内外价格信息(日、年治疗费用)；慈善援助计划(PAP)的价格折算；谈判意向和支付标准；药物经济学评价(ICER/QALY)；预算影响分析(三年结果、市场占有率、基金影响总量)；药企有无提出创新支付方式等等。以上这些资料是专家给出参考价格的依据。

谈判中，谈判专家给予谈判企业两次报价的机会，第一次报价后会让企业确认，然后第二次报价，第二次报价后对企业报价是否进入参考价15%的价格区间会进行说明，如果两次报价都没在范围之内，即出局；如果在范围之内，还要再向下议一下价格。虽然至今并没有透明的参考价格的测算方法公布，是运用科学的推算模型推导，还是用现行供货价格的50%或60%作为基线，但是医药企业要了解，如果数据齐全，通过药物经济学的预测模型，企业是可以摸清谈判的底牌的。

在药物经济学中，成本效益分析是一种用于比较某一项目或者干预措施所消耗的所有资源的价值（成本）和由该项目或者干预措施带来的产出价值（效益）的方法；“边际分析理论”在药物经济学中的应用，开创了新的研究视角，标志着“数量化”时代到来。医保测算专家，通过变动成本和效果的模型即可对理想的产品价格做出预判，其中一个重要的药物经济学评价指标为效果阈值ICER，ICER=△C/△E。由于我国药物经济学起步较晚，目前还有很多基础性的数据没有建立，至今我国还没有制定ICER阈值的相关标准，因此可以按照WHO现行标准做大体测算，即“ICER<1-1.5倍人均GDP”被认为价格变化后即可进入到医保接受的范围。所以笔者认为，我国医药企业需要补上“药物经济学”这一课。

（作者系清华大学老科协医疗健康研究中心执行副主任耿鸿武）

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