文迪雅的余晖

　　11月25日，美国食品与药品监督管理局在其官方网站发布声明，根据最新研究成果，将解除对文迪雅（罗格列酮）的使用及处方限制。这一决定的做出主要基于RECORD研究的结论：与糖尿病标准药物疗法相比，文迪雅并未增加心脏病发作及死亡的风险。

　　“我们今天的决定反映了该药物风险与获益的最新认识，有鉴于此，文迪雅的处方限制将予以解除，”FDA药物研究与评价中心主任Janet Woodcock博士如是说道。

　　然而，当时钟回拨至6年前，文迪雅的境况完全不是这般摸样。2007 年 5 月，《新英格兰医学杂志》网站刊登研究报告说文迪雅可能大幅增加心脏病风险，导致死亡率增加的事实引起世界关注。欧盟药品管理局（EMEA）发布信息，建议暂停文迪雅及其复方制剂的上市许可。最终，美国 FDA 决定严格限制文迪雅的使用，仅用于那些其他药品不能控制血糖的 2 型糖尿病患者。

　　翻云覆雨手之下，文迪雅30亿美元的年销售额弹指间灰飞烟灭，如今使用该药物的美国患者到了近乎于无的程度。时光荏苒之际，不但作用机制更新更有效的糖尿病药物纷纷上市，而且文迪雅相关专利在2011年已经过期，这款死去而又活来的药物早已由众里寻他的香饽饽变成了韶华已逝的黄脸婆，这一点从GSK在纽交所上市的股票25日录得1%的下跌就可见一斑。

　　文迪雅的多舛命运已覆水难收，但称之为一个完全的悲剧或错误却也未必。文迪雅的上市，退市，严格限制处方，再到解除限制，这一步一步走下来无不经历了政界、业界、学界乃至患者的激烈博弈。这些博弈的宝贵之处在于换来了人们对临床后药物评价的再认识以及糖尿病药物审批标准的新进步。

　　FDA做出撤市决定的主要推手是2007年见刊于NEJM的一篇关于文迪雅的meta分析。我们知道，meta分析的目的是通过系统检索获取所有已发表和未发表的文献，增大样本量，增加统计学效能，从而提供更有说服力的证据。

　　尽管meta分析得到的结论证据级别较高，但这种方法并非完美，以NEJM的这篇论文为例，其立足点是短期而非长期大样本RCT的结果，不是基于患者个体化资料的的meta分析。此外它对纳入的RCT未做到严格的质量评价程序，未就发表偏倚的存在与否和其对结论的影响予以说明，未提及异质性检验和敏感性检验两个重要步骤等。这些缺憾使得不少研究者认为如果有大型长期RCT的结论，会更加让人心服口服。

　　更为重要的是，经由文迪雅的风波，FDA及其他主要国家的药政机构改变了沿袭多年的，以控制血糖水平作为批准这类药物上市的标准。2008年，FDA发布更新后的产业指导原则，要求所有新研发的糖尿病药物在批准前和批准后都要严密评估及监测药物所致的心血管病风险。

　　诚然，这一做法会大幅提高药物的研发成本，同时降低其上市成功几率，不过众所周知，糖尿病患者本身就比正常人更容易出现心脏病发作、肾脏问题和失明等并发症，其中心脏病发作的风险是正常人的2至4倍，心脏病发作是导致糖尿病患者死亡的主要原因，因此如果糖尿病药物增加心脏疾病隐患，这会极大降低药物的收益风险比。

　　正是基于这一原则，新一代糖尿病药物——GLP-1和DPP-4——在研发时都花费了很多精力评估其对心血管系统的影响。比如很多DPP-4药物的生产企业都将其不影响心血管病风险这一特点作为学术推广的卖点，有些药企甚至希望能找到兼具降糖与心血管保护作用于一身的重磅炸弹。

　　时至今日，文迪雅虽已获得FDA的最终正名，但或许只能落寞地走向终点，不过迎着落日的余晖，文迪雅的阴影周边依然闪耀令人深思的亮色。

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