真正的医药分开须切断医生激励

　　“医药分开、政事分开、管办分开以及营利性与非营利性分开并称四个分开。医药分开提出已经10余年，但遗憾的是本轮医改未竟然是‘定义缺失、路径不明’ ”。北大纵横管理咨询集团医药合伙人王宏志在12月2日举行的“医改纵深推进发展中的工商对话暨医药经理人俱乐部成立大会”上这样说道。

　　北京医药分开诊疗费药费平移

　　北京市进行医药分开最大的特点是增加医事服务费、降低药费，并将药品加成费用与医事服务费合理平移，最终达到收支平衡略有结余的成效。

　　王宏志介绍，在总量控制的情况下，北京将挂号费、诊疗费、药品收益结构调整为医事服务费，并将其分为四个档次2→42、20→60、40→80、60→100。以药品为计量单位的定比收益，改成了以就诊人数为计量单位定额收益。

　　“原来的医疗服务收费是偏低的。”王宏志说，他曾有这样一个经历，“在陪护病人的过程去理了一个发，北京王府井附近有一个理发厅男士60块钱，我回去医院挂号费五块钱，大家都知道的，小抢救20块钱，中抢救40块钱，大抢救60块钱，物价局定的。跟男士理发价值是一样的。”

　　王宏志认为，这种收费标准的改变是有积极意义的。

　　“这样的改革带来什么好处呢？医院过度用药动机没有了。但另一个问题就是，医院增加就诊人数动机增加了，如果医生想让患者多来几次是很容易的。”王宏志如是说。

　　另外，由于药品采购方案尚没有出台，药品价格虚高对于医生的过度用药的激励仍然存在。

　　医药分开应当切断对医生的激励

　　医药分开实际包含三个概念，即医药分业、医药分家、医药分开。

　　医药分业是指专业分开。医师和药剂师处方权分离，突出药剂师的独立性和参与程度，同一个通用名情况下可以换品牌，医生处方用药不合理，药师有权否决或改变处方，以提高用药合理性；

　　医药分家则是指医疗服务与药事服务的提供主体分离，即医院只保留住院药房，而将门诊药房剥离，即所谓的机构剥离；

　　医药分开是指经济利益上的分开，目的主要是切断经济利益的联系，避免由于经济利益而过度用药。

　　然而到底医药分开应该是什么样概念呢？王宏志认为，医药分开应该是切断过度用药对于医院和医生的激励，核心是切断对医生的激励。

　　事实上，药品在医院有采购、处方和销售行为，所谓的医疗行为就是处方行为、购销行为是采购和销售环节，如果采购和购销环节影响了医疗行为，就是产生了一种过度的激励。

　　王宏志认为，按照北京的这个做法，医院表面上没有了收入，但医生还有激励，这里面需要明确几个问题。“医药分开应当主要切断激励，有收入不一定有激励，没收入不一定没激励。”他指出，应当鼓励医生用数量更少的药，用价格更低的药。所谓医药分开主要是主体上的分开，还有要激励它一个与利益无关，一个是需要节约。

　　DRGs将是切断激励的有效途径

　　真正意义上实现医药分开，王宏志认为有两条路，一是实行按病种分组付费（DRGs）的支付方式，另一条路径即是定额药品收益，医院实行药事服务费，或者实行医事服务费，或者将医院药房定额租赁或者外包，在这种情况下医院也没有过度用药的动机。还有取消药品收益，零加成，或者完全社会化，也就没有这样的动机了。

　　那么如何切断对医生激励？他表示，应当对医院药品进行采购价格探底，核准价格。如果药品零售价格接近于它的招商价也就没这个余地了。如果采购价格探底，应该实行倒加成，零加成集中采购。

　　他坦陈，目前可选择的药品采购模式只有两种，一是以资本方式改革为主导的配合着医院实行自主采购，倒加成的路径。另一种是实行零加成为主导的，在这种情况下医院没有了议价的动力，通过政府集中招标采购实现的这种药品采购。

　　在这种情况下对于医院医生的薪酬进行改革，同时加强司法和行政执法，这个医药分开才有可能实现。另外，如何设计医生薪酬，要考虑到医院的承受能力，要考虑到薪酬调查，要做现有的收入的情况，要跟标杆企业进行对照，这样设计出的薪酬可能医生的满意度会更高。

　　王宏志认为，目前的趋势来看，以支付方式为改革的医药分开更为合理。“目前国家不可能拿出钱来进行医疗改革。目前为止无论北京，无论浙江的医改，都没有见到，甚至深圳没有见到财政投入的增加。”

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