伤肾药物全指南

　　近日，有关专家对上海市17家医院1200名急性肾功能衰竭患者进行调查，其结果显示，由药物导致的肾衰竭高达28.9%。那么具有肾毒性的药物还能不能用?为了尽可能减少肾损害，患者用药时应注意哪些问题?本期邀请牵头该项调查的上海仁济医院专家为读者解读。

　　药物伤肾为何难破局

　　药物性肾损害，是指肾脏对治疗剂量药物的不良反应，或因药物过量或不合理应用而导致的毒性反应。肾脏，作为机体的主要代谢器官之一，除担负着人体的新陈代谢功能以外，大多药物的排泄也是以肾脏为主要通道。

　　肾脏具有浓缩尿液的功能，因此尿液中药物浓度也较血液中进一步升高，因此可直接对肾小管细胞造成毒性作用。此外，有些药物还可使肾脏血管收缩导致肾脏缺血，或者结合血液内某些蛋白质沉积于肾脏内而造成肾脏损害。

　　抗生素、降压药最伤肾

　　用药后发生肾脏损害除与患者体质有关外，更多的是与药物的滥用、过量、合并用药等不当因素有关。

　　抗生素 很多患者常常自行服用抗生素，认为“感冒发烧吃几天头孢或青霉素就没事了”。其实这种观点是错误的。抗生素不仅在使用过量、疗程过长时会造成肾脏损伤，更有不少患者是因抗生素过敏后导致了急性过敏性间质性肾炎。这些患者常因皮疹、发热就诊时才发现蛋白尿、血尿、肾功能异常等肾脏损害表现。

　　临床上常用的可导致肾脏损伤的抗生素有：一、氨基糖苷类抗生素，如庆大霉素、丁胺卡那霉素、链霉素。二、β内酰胺类抗生素，如青霉素、第一代头孢菌素(先锋I号)。三、四环素。四、两性霉素。五、利福平。六、磺胺类。

　　造影剂 随着心脑血管疾病以及肿瘤的发病率逐年升高，临床上进行X线检查(如增强CT、血管造影、静脉肾盂造影等)的患者也逐渐增多，检查过程中常需使用造影剂。高渗含碘造影剂易引起肾损害，严重时甚至可致急性肾衰竭，尤其在脱水、糖尿病、高血压、肾功能不全的人群以及老年人中较易发生。

　　非甾体类抗炎药 市场上常见的感冒药中多含有对乙酰氨基酚，某些镇痛药中也有类似成分，长期、过量使用可导致慢性小管间质性病变。对于心功能不全、肝硬化、老年人、伴有肾脏疾病的高危患者，应尽量不用或少用此类药物。

　　降压药 高血压是常见病、多发病，很多患者长期服药，且随患病时间延长，常常需要多种降压药联合治疗。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)如洛汀新、蒙诺以及科素亚、代文等，是临床常见的降压药。应用这些药物时要注意其对肾脏的影响，ACEI/ARB通过扩张肾脏血管来降低血压，但对肾脏血流量不足的患者却可加重肾脏缺血，引起肾功能损害。

　　在使用此类药物之前应检查肾功能，用药两周后应复查，若血肌酐升高50%，则应停药。此外，利尿剂是高血压患者初诊者或轻度高血压患者的常用药，如双氢克尿噻、呋塞米等，但过度利尿也可导致肾脏缺血、低钾血症等损害肾脏。

　　免疫抑制剂和抗肿瘤药 器官移植后的患者，以及某些自身免疫性疾病如红斑狼疮、类风湿性关节炎的患者，需要长时间服用免疫抑制剂，部分药物有肾脏毒性，如环孢素、甲氨喋呤及他克莫司。治疗肿瘤常用的化疗药物中具有肾毒性的有顺铂、氮芥类等。

　　中药毒副作用不可小视

　　中草药 许多人都认为西药有种种副作用，会伤肝伤肾，而中药是纯天然制剂，没有任何毒副作用。这种看法是不对的，某些中草药的肾脏毒副作用已引起了国内外医务工作者的广泛关注。如“马兜铃酸肾病”，含马兜铃酸的中草药包括关木通、木防己、广防己、汉中防己、马兜铃、天仙藤、寻骨风、朱砂莲、青木香等，可引起慢性、进展性的肾间质损害，早期没有临床症状，很难发现。

　　其他可致肾损害的中草药还有雷公藤、斑蝥、鱼胆、草乌、蜈蚣、猪胆、益母草、厚朴等，而常用的中成药有八正丸、纯阳正气丸、冠心苏合丸、大黄清胃丸、导赤丸、当归四逆丸、十香反生丸、跌打丸、济生结核丸、辛夷丸、排石冲剂，以及一些减肥药等。患者不可擅用中药治疗，不要盲目相信“土方偏方”，应在正规的中医院就诊。

　　肾损害发生后有特异表现

　　不同药物导致的肾损害临床表现各异，大致可分为急性和慢性肾损害两大类。前者表现为迅速发生的少尿型或非少尿型急性肾衰竭，少尿型患者于48小时内发生少尿甚至无尿，伴水肿、高血压;而非少尿型患者尿量正常甚至增多。肾功能恶化至一定程度则出现恶心、食欲减退等尿毒症表现。化验可发现血肌酐、尿素氮急剧升高，尿比重及渗透压下降，尿中可出现红细胞、白细胞、管型尿、蛋白尿等，而超声检查肾脏大小结构多正常。

　　长期持续或反复间断应用某些药物可致慢性肾损害，最早表现为夜尿增多、多尿，伴有乏力、腰酸等非特异症状。检查时往往可发现贫血、尿比重下降、不同程度的蛋白尿、肾小管酸中毒以及低钾血症等，血肌酐、尿素氮可逐渐、缓慢升高，病程较长的患者肾脏逐渐缩小并最终发展为慢性肾功能衰竭。

　　预防药物伤肾有对策

　　预防药物性肾损害首先要严格掌握适应症，避免药物滥用。患者最好不要自行购买非处方药，应在医生指导下服药，不要自行加量、延长疗程，用药期间应严密监测血、尿指标，包括血常规、尿常规、尿微量蛋白、肾功能等。

　　对原有肾功能受损者尽量选择肾毒性小的药物，并根据其肾功能调整用药剂量和给药间隔。联合应用多种药物时应注意彼此之间的相互作用，一旦发现有肾损害应立即停用，然后根据不同药物种类及其临床表现给予相应治疗。

（实习编辑：余凤霞）

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