孟伟：全国超三成地区实施医保总额控制

　　全民医保的实现是近四年来医改实践的最大成效，然而伴随着医保覆盖面的扩大，医保总额控制也成为各地医保所面临的巨大挑战。在4月25日举行的“2013年第二届医药经济战略峰会暨第十届医药营销新锐论坛分论坛”上，中国医疗保险研究会副秘书长孟伟认为，尽管调研数据显示，已经有30%的地区实施了医保总额控制，但实际数据远超过30%；而医保未来发展除掉强化总额控制，其方向仍然是保障基本。

图为中国医疗保险研究会副秘书长孟伟

　　全国超三成地区实施医保总额控制

　　上海市是最早实施总额控制的城市，早在1999年改革就开始实施，孟伟介绍由于上海医保最初是门诊和住院一起管，医疗费用增长和管理压力很大，“基金压力大的地方多半有总额控制措施”。

　　但不同地区情况也有所不同，孟伟透露，曾在深圳和镇江两地进行项目调研，发现深圳市人口年龄结构轻，基金支持强，经济能力强，没有做总额控制；而镇江虽然经济环境和基金环境都与深圳相似，但由于人口结构不同，镇江就实施了总额控制。

　　人保部曾对全国实施总额控制的地区进行过调研，推行总额控制的地区大约占了30%左右。但孟伟表示，实际数据应该比这个数据要高，因为由于从地方往上一层层上报时会有个误差，有可能他们实际上实施了总额控制，但所叫的名字不同，因此他们没有点选，实际上的数据应该是高于30%。

　　而在2012年由人保部、财政部、卫生部联合发布的《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》人社部发〔2012〕70号文件中也提及，将按照“结合基金收支预算管理加强总额控制，并以此为基础，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”的改革方向，用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作。

　　未来医保方向仍是保障基本

　　孟伟认为除掉医保总额控制的强化，未来的医保方向仍将是保障基本。

　　由于在基本医疗的条件下，对于费用的控制无法开源只能节流。事实上，医保基金收入也不可能无限制的增长，因此则通过管理办法把不合理的费用挤出去，以保证基本医疗保险的可持续发展。

　　同时，还要保证费用总额控制的指标合理，孟伟强调，这里的指标既包括费用指标也包括质量指标。科学合理必须按照成本核算的情况，管理规范，按照基本医保的管理要求来科学合理的制定标准。

　　“基本医保从98年之后逐步完善，在结算办法上有很大的提高，但在科学合理上还有提高空间。”孟伟认为，总额控制的指标的科学性和可操作性上还需要细化，“比如计算百分比的问题，到底到最后定多少的标准？因此在科学性方面还是有很大的博弈空间”。

　　另外，在总额控制的管理程序上要公开透明，还要建立合理适度的“结余留用、超值分担”的激励约束机制；同时强化管理。

　　相关链接：医保制度的“三纵三横”

　　孟伟在论坛中还给大家普及了医保制度的“三纵三横”。

　　医保制度的“三横”中占主体地位的是基本医疗保险制度，基本医疗保险制度有三项，《社会保险法》里有明确界定，包括职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度，这三个制度主要是针对不同的城乡人群来设立的，是医保制度的主体。

　　在主体下面的“一横”是最低保障，就是医疗救助制度，这个制度是主要为弱势人群提供保障；主体上面的“一横”，是各个类型的补充保障。举个例子，有大额医疗补助项目，有公务员医疗补助，有商业健康保险的项目，有些效益比较好的企业，可能还给他们的职工办理了职工补充保险，这是上面的一横。

　　而医保制度的“三纵”则要从整体的去看，就是以刚才我们说的三项基本医疗保险制度，职工医保、居民医保和新农合，这三者纵向上通过制度设计，跟不同的补充保障项目和城镇、乡村的医疗救助项目，纵向形成三个支柱。这是所谓的“三纵”。

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