不同口服降糖药如何联用

　　2型糖尿病患者随着病程延长，由于胰岛素抵抗及胰岛B细胞功能减退的加重，多数患者需口服2种或2种以上降糖药才能将血糖控制在比较理想的范围内。由于各类口服降糖药的降糖机制不相同，合理的联合用药不仅可以减少单药使用剂量，降低可能出现的药物毒副作用，而且不同口服降糖药之间可以取长补短，更加有利于血糖的控制。

　　药物联用原则

　　口服降糖药的联合使用总体要遵循以下几个原则：

　　一是联合使用降糖机制不同的药物，避免联合应用作用机制相同的同类药物。因为同类降糖药的联合应用使药物毒副作用发生的可能性大大增加，而不同降糖机制药物的联用不但可以产生更好的降糖效果，且由于药物剂量的减少，药物不良反应的发生率也将大大降低。

　　二是单一降糖药不能很好地控制血糖时，应尽早联合用药，不要等到单一药物达最大剂量仍无效时才考虑使用。

　　三是联用的药物种类不宜过多，一般联用2种药物，必要时可联用3种，尽量避免联用4种及以上药物。

　　最后，口服降糖药联合使用时要考虑药物经济学因素，避免将价格昂贵的降糖药联合使用。

　　联用方案，孰优孰劣

　　目前，临床上常用的口服降糖药主要包括磺脲类、双胍类、餐时血糖调节剂、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂等。临床上比较常用的口服降糖药联用方案主要包括以下几种：

　　磺脲类+双胍类——花费低廉

　　磺脲类和双胍类降糖药的联合使用十分常见。肥胖者首选双胍类药物，非肥胖者首选磺脲类药物，但是当单药不能有效控制血糖时，就可以考虑两者的联用，该方案对降低空腹血糖和餐后血糖均有良好效果，而且花费低廉，但同时也会增加低血糖的风险，老年患者尤应注意。此外，由于两类药物大部分都由肾脏排泄，会增加肾脏负担，患者在服用时应定期检测肾功能，出现肾功能损害者应及时调整用药方案。

　　磺脲类+α-糖苷酶抑制剂——控制餐后血糖

　　当单用磺脲类药物不能有效控制餐后血糖时，应考虑加用α-糖苷酶抑制剂。由于该药能持续抑制餐后高血糖而降低胰岛素的需要量，故可减少联用的磺脲类药物剂量。虽然单用α-糖苷酶抑制剂不会引起低血糖反应，但与磺脲类合用时会增加低血糖发生的风险。如果发生低血糖，应选用葡萄糖纠正。

　　双胍类+α-糖苷酶抑制剂——肥胖患者首选

　　这两类药物联用可以产生显著的协同作用，能明显降低糖尿病患者空腹及餐后血糖，对于改善患者脂质代谢异常、胰岛素抵抗也有一定作用，因此比较适合肥胖的糖尿病患者。但应引起注意的是，这两类药物联合应用可能会增加恶心、腹部不适等胃肠道反应的发生率。

　　磺脲类+噻唑烷二酮类——适合高胰岛素血症患者

　　对于单用磺脲类药物血糖控制不佳的患者，尤其是伴有高胰岛素血症的患者，可以加用噻唑烷二酮类药物，两者联用可以减少磺脲类药物继发性失效的发生，使血糖获得有效控制。在联合使用时要注意，一旦发生低血糖，应减少磺脲类药物的剂量。另外，如果患者已出现胰岛细胞功能衰竭，此时再加用噻唑烷二酮类，常难以达到预期的效果。

　　双胍类+噻唑烷二酮类——增加胰岛素敏感性

　　两者均可以增加胰岛素敏感性，适用于单用双胍类药物血糖仍控制不佳的患者，对于重度肥胖伴明显胰岛素抵抗而血糖轻中度升高的患者效果更加理想。有研究证实，两者联用在降低高血糖方面有互补作用，两者联用比单一用药可使糖化血红蛋白平均降低0。7%~0。8%。

　　餐时血糖调节剂+双胍类——适合饮食不规律的患者

　　餐时血糖调节剂（格列奈类）可快速刺激胰岛素分泌，更有利于餐后血糖控制，且低血糖发生率较低。由于餐时血糖调节剂在进餐时服用，不进餐则不服用，因此更加适合饮食不规律的患者，如出租车司机，可以避免其低血糖的发生。餐时血糖调节剂与双胍类联用有协同作用，无明显不良反应，对体重也无明显影响，有利于患者长期血糖控制，使生活质量得到进一步提高。

　　其他联用方案——各有优势

　　以上是临床上比较常见的口服降糖药联用方案，在实际治疗时，还可以根据病情选择其他联用方案，例如噻唑烷二酮类药物+α-糖苷酶抑制剂的联用，适用于以胰岛素抵抗为主且餐后血糖较高的患者。另外，当联用2种口服降糖药仍不能使血糖得到有效控制时，可考虑3种药物联合应用，如磺脲类+双胍类+α-糖苷酶抑制剂等。但在选择联用方案时，既要考虑到联用不同降糖作用机制的药物，又要考虑到每类药物的特性、毒副作用、药物经济学以及患者的依从性。这样，才能使联合用药方案获得最佳的疗效。

（责任编辑：来慧丽　实习编辑：朱燕梅）

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