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除了青霉素,这种临床常见药也可引起急性肾损伤

2020-07-08 00:00:01医学界
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核心提示:警惕这种药物所造成的急性肾损伤。

  临床上,我们会遇见青霉素引起的急性肾损伤(acute kidney injury,AKI),今天我们通过一例病例来认识另外一种临床常见药物引起的AKI。

  病例回顾

  患者,男,52岁,因呕吐、排黑便入院。入院诊断上消化道出血,入院给予奥美拉唑针40mg bid,患者服用10天后,不再呕吐,复查大便常规无潜血,病情好转。但患者腹部出现皮疹、瘙痒,复查血肌酐211umol/L(患者入院时血肌酐98umol/L)。

  考虑患者使用质子泵抑制剂(proton pump inhibitors,PPIs)导致肾损伤,给予停药,密切监测血肌酐水平变化。3天后复查血肌酐150umol/L,间隔5天后复查血肌酐110umol/L ,患者好转、出院。

  PPIs主要用于治疗各种与胃酸相关的疾病,如胃食管反流、十二指肠溃疡、胃溃疡、消化道出血等,目前常用的PPIs有奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑和雷贝拉唑。

  PPIs的作用机制

  PPIs多为弱碱性苯并咪唑类衍生物,在肠道被吸收后迅速转运至胃黏膜的壁细胞。PPIs在分泌小管和泡腔处的酸性环境下与H+结合,质子化后带有正电荷,不能再反弥散进入细胞膜而局部聚集,最后形成活性产物次磺酸和次磺酰胺。

  次磺酰胺可与H+,K+-ATP酶(质子泵)α亚基中的半胱氨酸残基上的巯基形成共价结合的二硫键,使H+,K+-ATP酶不可逆失活,从而抑制胃酸分泌,直至新的质子泵产生,壁细胞才恢复泌酸功能。

  PPIs可抑制中枢或外周介导的胃酸分泌,无论对基础胃酸分泌还是各种形式的应激性胃酸分泌,都可产生有效的抑制作用,具有抑酸完全、抑制作用强、抑酸时间长的特点。

  PPIs引起肾损伤有文献曾报道,PPIs主要可引起AKI,病理表现为急性间质性肾炎(acute interstitial nephritis ,AIN),即PPIs相关性急性间质性肾炎(PPIs-AIN),而长时间应用PPIs 可致使PPIs-AIN转化为慢性间质性肾炎,继而演变成慢性肾脏病(chronic kindney disease,CKD)和肾功能衰竭。

  PPIs-AIN的发病机制

  目前PPIs引发AIN的具体发病机制并不明确,认为PPIs和(或)其代谢产物沉积在肾小管及肾间质中,作为半抗原与肾小管基底膜的正常成分相结合,诱导针对该抗原的免疫反应,从而导致肾小管及间质的损伤。

  此外,间质中激活的巨噬细胞可以通过释放蛋白溶解酶、活性氧、活性氮及诱生型一氧化氮合酶等物质,损伤肾小管基底膜,使疾病加重。一些黏附分子和细胞因子可直接参与肾间质的损伤,或通过细胞及体液免疫来加重对肾间质的损伤,在病程的发生和演变过程中起重要作用。该反应是基因特异性的还是存在其他的参与机制,目前尚不清楚。

  PPIs-AIN的临床表现

  此患者入院后,仅用奥美拉唑针联用止血药物,入院第五天止血药已停用,但用奥美拉唑针后患者出现血肌酐上升,考虑与奥美拉唑密切相关。而停用奥美拉唑针后患者血肌酐明显好转。通过患者转归可以推测患者奥美拉唑针引起血肌酐升高可能性很大。

  PPIs-AIN的临床表现多不典型。药物相关性肾损伤是一种超敏反应,出现时间多为服药后10-14d,临床表现包括皮疹、发热、血尿、氮质血症、嗜酸性粒细胞增多等。

  临床上青霉素是最经典的引起AIN的药物。不同于这种经典的药物相关性AIN,PPIs-AIN从服用PPIs到出现AIN的时间间隔个体差异明显。而PPIs-AIN多不伴有发热、皮疹等系统性过敏表现,仅出现一些疲劳、乏力、恶心、食欲减低等非特异性症状,实验室检查也无明显特异性表现,部分仅表现为血肌酐水平逐渐升高。本例患者同样无特异性表现,仅是复查血肌酐发现明显升高。

  PPIs-AIN的治疗

  目前关于PPIs-AIN的治疗没有相关指南推荐,参照其他药物相关性AIN相同。一旦怀疑PPIs-AIN,应立即停用PPIs,并对症支持治疗,密切监测肌酐变化。

  药物性AKI的治疗原则是快速识别和及时停药;维持水、电解质平衡,保持内环境稳定,利于肾功能恢复。同时营养支持及其对症处理也很重要。一般及时停药后,肾脏功能多数可以恢复。

  药物性肾损伤如何预防?

  首先用药前必须询问药物过敏史,应严格掌握各种药物的适应证,避免滥用。在药物应用中注意剂量、疗程,用药期间严密监测尿酶、尿蛋白、尿沉渣及肾功能等。

  对于原有肾功能受损者尽量选择肾毒性小的药物,药物对于某些患者更易于引起肾损伤,如老年人(年龄>60岁)、潜在肾功能不全的患者[肾小球滤过率GFR<60ml/(min·1.73m2)]、血容量不足、多种肾毒性药物联用、糖尿病、心衰和脓毒症者。对上述患者用药前应评估肾功能并根据其肌酐清除率调整用药剂量、给药间隔。

  另外,某些药物本身就具有肾毒性,另一些药物引起的肾损伤则是剂量依赖性或时间依赖性的。多种肾毒性药物联用可导致协同作用,增加肾损伤危险,数种药物并用时应注意彼此的影响,禁止两种以上毒性药物同时应用。

  参考文献:

  [1]张辉.药物性肾损伤发病机制及防治进展.国际儿科学杂志.2012,3(39).

  [2]陈玮,张国娟.质子泵抑制剂与急性肾损伤.临床药物治疗杂志.2019,12(17).

  [3]孟繁英.药物性肾损伤的发生机制与防治原则.中国社区医师.2010,12(24).

  [4]赫静,袁伟杰.药物性肾损伤的诊治进展.实用医院临床杂志,2012,3(9).

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