盘点9类降糖药的注意事项，在围手术期如何选用？

　　围手术期血糖管理尽量避免低血糖、血糖大幅度波动，和高血糖及其带来的感染风险。

　　目前降糖药物主要有口服类和注射类，注射类有胰岛素制剂和胰高糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂，口服降糖药物有磺酰脲类、格列奈类、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制剂、双胍类、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂等。

　　那么，在围手术期，降糖药物如何使用呢？

　　一．降糖药物的分类

　　口服降糖药物根据作用效果的不同，可分为主要以促进胰岛素分泌为主要作用的药物（磺酰脲类、格列奈类、DPP-4抑制剂）和通过其他机制降低血糖的药物（双胍类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂、SGLT2抑制剂）。

　　双胍类、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、DPP-4抑制剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂单独使用不会引发低血糖，各类药物之间联用也不会发生严重低血糖。

　　分类

　　胰岛素促泌剂

　　药物

　　磺酰脲类

　　注意事项

　　使用不当可致低血糖甚至严重低血糖昏迷，特别是老年者、服药剂量与饮食量不匹配及肝、肾功能不全者等。

　　药物

　　格列奈类

　　注意事项

　　在相同降糖效力下，格列奈类低血糖的风险和程度较磺酰脲类药物低。但可增加体重。

　　药物

　　DPP-4抑制剂

　　注意事项

　　降糖疗效略弱于GLP-1受体激动剂。需注意心力衰竭住院事件（沙格列汀略多）增加。不推荐在有胰腺炎病史者中使用。若在使用过程中出现疑似胰腺炎的症状，建议停用，并作相应处理。

　　分类

　　非胰岛素促泌剂

　　药物

　　二甲双胍

　　注意事项

　　长期使用有可能会致维生素B12缺乏，尤其是伴有贫血或周围神经病变者，需定期监测维生素B12水平。

　　药物

　　α-糖苷酶抑制剂

　　注意事项

　　若出现低血糖需使用葡萄糖或蜂蜜，而蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。

　　药物

　　噻唑烷二酮类

　　注意事项

　　有水肿、加重心力衰竭、加重骨质疏松（骨折）的风险。禁用于有心力衰竭、严重骨质疏松和骨折病史者。

　　药物

　　SGLT2抑制剂

　　注意事项

　　不良反应为生殖泌尿道感染，罕见酮症酸中毒（主要发生在1型糖尿病和自身胰岛素分泌缺乏的2型糖尿病者）、急性肾损伤和骨折风险，初用药时注意避免直立性低血压和脱水。

　　分类

　　肠促胰素类

　　药物

　　GLP-1受体激动剂

　　注意事项

　　可能致恶心、厌食等胃肠道不良反应及体重减轻，不适合比较瘦弱的老年者。因有延迟胃排空的作用，有胃肠功能异常的老年者不宜选用。

　　分类

　　胰岛素制剂

　　注意事项

　　有低血糖和长期过量使用增加体重的不良反应。

　　二．围手术期降糖药物的选用

　　建议糖尿病者尽可能选择早晨手术以减少禁食期间对血糖控制的影响。建议使用口服降糖药物或非胰岛素注射制剂（GLP-1受体激动剂）治疗者，在手术的早晨停用。

　　胰岛素是围手术期控制血糖的首选药物。非危重者行大中型手术，术前使用基础-餐时胰岛素、预混胰岛素皮下注射、胰岛素泵皮下注射方式，术中停止皮下注射胰岛素，选择胰岛素持续静脉输注方式，术后恢复正常饮食前继续使用胰岛素静脉输注，待饮食恢复后改为胰岛素皮下注射或过渡为术前治疗方案。

　　血糖控制良好且行小型手术后可正常进食者，术前继续原治疗方案，手术当天改为半剂量中效胰岛素或全剂量长效胰岛素类似物，术中若发生应激性高血糖可使用皮下注射速效胰岛素，术后正常饮食后恢复原有治疗方案，若血糖控制不佳，按大中型手术处理。

　　危重症者围术期使用持续静脉输注胰岛素治疗是首选，根据血糖波动情况调胰岛素剂量，术后可正常饮食时可改为皮下注射胰岛素。

　　大多数降糖药物在术后恢复正常饮食可按照原治疗方案继续使用，但疑似肾脏低灌注者，二甲双胍需待临床明确肾功能正常后再恢复使用。

　　参考文献：

　　1加速康复外科围手术期药物治疗管理医药专家共识（广东省药学会2019年12月31日）

　　2中国2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中华糖尿病杂志，2018，10(1)：15-17

　　3中国老年2型糖尿病诊疗措施专家共识（2018年版）[J].中华内科杂志，2018，57(9)：626-634

　　4 DPP-4抑制剂临床应用专家共识[J].中华内分泌代谢杂志，2018，34(11)：899-902

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