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一文掌握5种「神经病理学疼痛」的药物治疗

2019-11-14 00:00:01医学界
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核心提示:合理用药是治疗疾病的关键。

  疼痛是组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验,或是有感觉、情绪、认知和社会层面的痛苦体验。

  其根据病理生理学机制,主要分为两种类型即神经病理性疼痛、伤害感受性疼痛。

  神经病理性疼痛是因外周神经或中枢神经受损,痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。神经病理性疼痛可分为周围神经病理性疼痛和中枢神经病理性疼痛,也可分为自发性和诱发性疼痛。

  自发性疼痛为持续的灼热感,也可为间断的刺痛、撕裂痒痛、触电样疼痛或表现为感觉迟钝、感觉异常;

  诱发性疼痛由机械、温度或化学的刺激所引发。

  神经病理性疼痛常表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、幻觉痛、中枢性坠、胀痛,常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。

  治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛。

  一 神经病理性疼痛的治疗药物

  神经病理性疼痛治疗药物有钙通道调节剂、抗抑郁药物、钠通道阻断剂、曲马多、阿片类镇痛药物、抗癫痫药物、局部用药等。

  分类:钙通道调节剂

  药物:加巴喷丁、普瑞巴林

  注意事项:①通过与电压门控钙离子通道(VGCC)的α2δ亚基结合,减少谷氨酸、去甲肾上腺素和P物质释放而发挥镇痛作用,并抑制痛觉过敏和中枢敏化,也可改善睡眠和情绪,为神经病理性疼痛的一线用药。

  ②常见的不良反应为剂量依赖的头晕和嗜睡,普瑞巴林还见外周水肿、体重增加、虚弱、头痛、口干、注意集中困难等。为避免头晕和嗜睡,需遵循夜间起始、逐渐加量和缓慢减量的原则。

  ③普瑞巴林在药物代谢动力学方面相比加巴喷丁有明显优势。与加巴喷丁相比,其增强了与α2δ亚基的亲和力,口服生物利用度较高,滴定和起效更快,药代动力学表现为线性,疗效可预估。

  分类:抗抑郁药物

  药物:三环类:阿米替林等

  注意事项:①通过阻断突触前膜去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取,阻断电压门控钠离子通道和α受体,调节疼痛传导下行通路而发挥镇痛作用,为神经病理性疼痛的一线用药,起效较慢。

  ②不良反应有过度镇静和心脏毒性(窦性心动过速、直立性低血压、心室异位搏动增加、心肌缺血甚至心源性猝死),可能导致或加重认知功能障碍和步态异常。

  ③避免用于缺血性心脏病或心源性猝死风险者。青光眼、尿潴留、自杀等高风险者慎用。

  药物:5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NE)再摄取抑制剂(SNRIs):文拉法辛、度洛西汀

  注意事项:①通过抑制5-HT和NE的再摄取,提高两者在突触间隙的浓度,在疼痛传导途径中的下行通路发挥作用。度洛西汀在改善睡眠和生活质量方面有显著效果。

  ②不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、增加出血风险等。度洛西汀没有或仅有轻微的心血管不良反应,但有肝毒性的罕见报道。禁止与单胺氧化酶抑制剂或和5-羟色胺强化剂联用,因会出现中枢五羟色胺综合征。

  分类:钠通道阻断剂

  药物:卡马西平、奥卡西平等

  注意事项:①卡马西平和奥卡西平是钠通道阻断剂,可作为三叉神经痛的一线用药。

  ②卡马西平初不良反应为镇静、头晕、步态异常、肝酶增高、低钠血症、骨髓抑制等。有发生剥脱性皮炎的风险,严重时可发生Stenens-Johnson综合征及感染性休克。奥卡西平皮肤过敏反应比卡马西平少见,和卡马西平有25-30%左右的交叉过敏,也可致低钠血症,药物相互作用小。

  分类:曲马多

  注意事项:①曲马多为中枢性强效镇痛药,兼镇痛和抗焦虑,通过抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取、与阿片μ受体结合发挥作用,为神经病理性疼痛的二线用药。其可显著缓解烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏现象,但对闪电样、刀割样疼痛效果不明显,疗效弱于强阿片类药物,而耐受性优于强阿片类药物。

  ②不良反应与剂量相关,如恶心、呕吐、头晕、便秘、尿潴留、嗜睡、头痛、口干、出汗等。应遵循低剂量开始,缓慢逐渐加量的原则。不与5-羟色胺药物(包括SNRIs)联用,以避免5-羟色胺综合征风险。因可能发生意识模糊,不建议与SSRIs合用。

  分类:阿片类镇痛药物

  药物:吗啡、羟考酮、芬太尼等

  注意事项:可有效缓解烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏,常作为二线药物单独使用,或与一线药物联用。不良反应为恶心、呕吐、过度镇静、呼吸抑制等,用药后1-2周内可能发生耐受,但便秘终身不耐受。

  分类:抗癫痫药物

  药物:拉莫三嗪、丙戊酸钠、托吡酯等

  注意事项:对神经病理性疼痛有一定疗效。拉莫三嗪对HIV相关性多发性神经病(接受抗逆转录病毒治疗者)有一定疗效。拉莫三嗪和托吡酯常见不良反应为头晕、嗜睡等。

  分类:局部用药

  药物:利多卡因贴剂等

  注意事项:利多卡因通过阻断电压门控钠离子通道,减少损伤后初级传入神经的异位冲动而缓解疼痛,其贴剂起效快。与普瑞巴林联合治疗可有效缓解疼痛。最常见的不良反应为皮肤反应,如短暂瘙痒、红斑和皮炎。

  二 常见类型神经病理性疼痛的药物选用

  常见类型神经病理性疼痛如带状疱疹后神经痛(PHN)、糖尿病性周围神经病理性疼痛、三叉神经痛、中枢性疼痛、癌性神经病理性疼痛等。

  类型:带状疱疹后神经痛(PHN)

  药物选用:钙通道调节剂(加巴喷丁、普瑞巴林)、三环类抗抑郁药物(阿米替林)、利多卡因贴剂、曲马多、阿片类镇痛药物等。

  类型:糖尿病性周围神经病理性疼痛

  药物选用:三环类抗抑郁药物、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)、钙通道调节剂(加巴喷丁、普瑞巴林)、曲马多、阿片类镇痛药物、局部用药等。

  类型:三叉神经痛

  药物选用:钠通道阻断剂(卡马西平、奥卡西平)等。

  类型:中枢性疼痛

  药物选用:钙通道调节剂(加巴喷丁、普瑞巴林)、三环类抗抑郁药物、曲马多、阿片类镇痛药物等。

  类型:癌性神经病理性疼痛

  药物选用:钙通道调节剂(加巴喷丁、普瑞巴林)、三环类抗抑郁药物(阿米替林)、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(文拉法辛、度洛西汀)等。

  参考文献:

  [1]临床药师术后疼痛管理指引(广东省药学会2019年1月31日)

  [2]北京市癌症疼痛管理规范(2017年版)[J].中国疼痛医学杂志,2017,23(12):881-886

  [3]糖尿病性周围神经病理性疼痛诊疗专家共识[J].中国疼痛医学杂志,2018,24(8):561-565

  [4]神经病理性疼痛诊治专家共识[J].中华内科杂志,2009,48,(6):526-528

  [5]神经病理性疼痛诊疗专家共识[J].中国疼痛医学杂志,2013,19(12):705-708

  [6]普瑞巴林和巴喷丁药代动力学和药效学的对比[J].中国新药杂志,2011,20(3):195-196

  [7]Howard N,et al. A comparison of the pharmacOkinetics and pharmacOdynamics of pregabalin and gabapentln[J].CIin Pharmacokinet,2010,49(10):661-669

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  [9]带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识[J].中国疼痛医学杂志,2016,22(3):161-164

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