“要是早晓得她家里有遗传的精神病，打死我也不会跟她结婚生孩子！”产科门诊的走廊里，一位衣着考究的中年男子对着电话咆哮。
随后似乎意识到自己丢了人，他快步离开逼仄的走廊，和我擦肩而过，浓烈的烟草味迎面扑来，我不禁缩了缩鼻子。
看来，这就是今天会诊患者的家属了。
这不是我第一次来产科会诊，也不会是最后一次……
近年来，精神疾病逐渐呈现高发、低龄趋势，其中，女性精神分裂患者的高发年龄为25-35岁，正好与女性的最佳生育年龄“重合”[1]。
美国每年有大约50万妊娠或准备妊娠的育龄期妇女罹患精神障碍，其中1/3需要使用抗精神病药物[2]。
孕期抗精神病药物使用，其实是一个两难的抉择，一方面，对于罹患精神障碍的孕妇来说，如果不使用药物控制症状，不仅会增加流产、胎儿中枢神经系统发育不良等风险，更有甚者，会诱发产妇的自杀、自伤行为；另一方面，一部分抗精神病药物的确可能通过胎盘或乳汁对胎儿产生影响（如过度镇静、锥体外系反应、中毒等）。
用与不用的争论从来没有停止过，但今天我想谈的是怎么用的问题。
如果要用，孕前就该计划起来
据统计，精神分裂症患者若达到完全缓解治疗，妊娠期不服药的复发率为1/7，但若病情未完全缓解，妊娠期停药复发的概率为3/5[3]。
所以，对于罹患精神分裂症的育龄期妇女，凡处于病情进展期、慢性过程甚至衰退期中服用大剂量抗精神病药物的情况，均不建议停药妊娠。在精神分裂症缓解并巩固治疗＞2年的妇女方可开始停药妊娠[3]。
这就需要我们精神科医生对患者及患者家属进行非常全面的患教，特别要强调巩固治疗的时间、擅自停药的危害。以防患者及家属因生育原因擅自停药。
实际上，通过合理的、足量足疗程的治疗，精神分裂患者也是可以停药并生儿育女的，反而自行停药和隐瞒病情怀孕的患者才是得不偿失。
如果孕期必须用，哪些药可以用？怎么用？
妊娠期需要考虑使用抗精神病药物的产妇主要有以下4类[5]：
1.正在服用抗精神病药物但计划于近期生育的女性；
2.正在服用抗精神病药却已经处在妊娠阶段，并且没有终止妊娠打算的女性；
3.妊娠期出现精神障碍的女性；
4.产后哺乳期出现精神障碍的女性。
原则上，抗精神病药物的使用必须慎重，妊娠期间，女性体内的各种生理功能、激素水平的变化也对抗精神病药物的选择、用量有一定的影响。
例如，妊娠末期孕妇体内的雌二醇浓度是非妊娠女性的100倍，而雌激素具有抗多巴胺能效应，某种程度上能够预防精神分裂症的复发和加重，但在分娩后，产妇雌激素发生骤降，极有可能产生多巴胺能反跳性增加，增加复发风险。
所以无论是用药的种类、剂量还是时机，都必须有所把控[6]。
第一代抗精神病药：
以氯丙嗪和氟哌啶醇为代表，也称传统抗精神病药物的第一代抗精神病药物通过阻断多巴胺D2受体发挥效应，目前临床应用仍然不少。
氯丙嗪存在一定的致畸危险性，有研究对服用氯丙嗪及未服用氯丙嗪的妊娠妇女进行比较，结果显示服药组的致畸率（3.5％）比未服药组（1.6％）轻度升高（P<0.01）， 但仍在基础畸形率范围内[4]。
羟哌氯丙嗪目前尚未发现不良反应，一项166名妊娠妇女的调查随访报告显示，服用羟哌氯丙嗪的产妇所生育的孩子无论是产期死亡率、出生质量和4岁时智力评分，都与对照组无明显差异[7]。
目前使用三氟拉嗪、氟哌啶醇均无致畸报告。
故而在选用第一代抗精神病药时应警惕阻断多巴胺D2受体而出现的催乳素升高和锥体外系反应。并且避免使用氯丙嗪。
第二代抗精神病药：
第二代抗精神病药物不仅阻断多巴胺D2受体，还较强地阻断了五羟色胺2A受体，从而引起多巴胺地脱抑制性释放，故而锥体外系反应轻微，高催乳素血症不明显。
氯氮平是最早出现地第二代抗精神病药物，动物实验显示妊娠期使用氯氮平时安全的，但考虑到氯氮平会加重妊娠期糖尿病[8]，应谨慎使用。
奥氮平是目前妊娠期精神病患者的常用药，研究显示，妊娠期服用奥氮平不增加致畸风险，但服用按单凭可能增加孕妇体质量、增加胰岛素抵抗，所以用药期间必须严格监测孕妇体质量增加和血糖水平[6]。
利培酮是目前运用较广泛的抗精神病药，虽然有研究显示[9]孕期服用利培酮的妇女所生婴儿存在缺陷的概率为所有药物组中最低的，但由于样本量过少（n=29），不建议作为择药依据。
其他二代抗精神病药物（喹硫平、阿立哌唑、齐拉西酮等）妊娠期用药安全性暂无可靠实验和报道。
无论运用哪种抗精神病药物，孕期都应加强血药浓度以及胎儿状态的监测，并且剂量应减少至控制病情的最低剂量。
在开始治疗之前必须告知患者所可能发生的风险，在产科医生的协同下，一旦发生异常，应适时终止妊娠。
编者按：
妊娠期用药禁忌重重，风险众多，并不的单针对抗精神病药物才有诸多限制。
事实上，根据美国食品药品监督管理局对妊娠期药物的划分，大部分抗精神病药物都属于C类药物[注1]，并不需要过度恐惧，谨遵医嘱、合理用药，妊娠期使用抗精神病药并没有那么可怕。
我相信，随着社会对精神障碍认知的日渐深入，在加上合理、规范的用药，精神障碍患者的生育权利也能够得到最大程度的保障。
END
注1：动物实验已经证明该药物会对胎儿产生不利影响，且没充足的的人体对照研究，但潜在利益仍支持妊娠期使用该药物，尽管潜在风险存在。
参考文献：
[1]Einarson A，Boskovic R.Use and safty of antipsychotic drugs during pregnancy.J Psychiatr Prat，2009，373：2041-2053
[2]McKenna K，Einarson A，Levinson A，el al.Significant changes in antipsychotic drug use during pregnency.Vet Hum Toxicol，2004，46，44-46.
[3]全国精神药物致畸研究协作组.患精神病妇女妊娠期、产后病情及治疗的研究.中华神经精神科杂志，1994，27：13.
[4]]Marsh ED ，Brooks-Kayal AR， Porter BE. Seizures and antiepileptic drugs does exposure alter normal brain development [J]. Epilepsia，2006，47：1999-2010.
[5]Craig M，Abel K，Drugs in pregnancy.Prescribing for psychatric disorder in pragnancy and lactation，Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2001，15：1013-1030
[6]朱怡康，李春波，王继军， 等.抗精神病药在妊娠期的用药安全性[J].中华精神科杂志，2011，44(2)：116-118. DOI：10.3760/cma.j.issn.1006-7884.2011.02.016.
[7]Slone D，Sisking V，Heinonen OP，el al.Antenatal exposure to the phenothiazines in relation to congenital malformations，perinatal mortality rate，birth weight，and intelligencr quotient score.Am J Obstet Gynecol，1997.
[8]Nguyen HN，Lalonde P.Clozapine and pragnancy.Encephale，20033，29：119-124.
[9]朱少毅，蚁丽芬，王汉婵.抗精神病药物对胎儿影响的临床研究.中国民康医学，2007，19，703-704.
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