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从医保部门和医院玩“猫捉老鼠”游戏说起

2015-10-19健康界
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核心提示:医保病人晚上不在院,床位费、护理费照样在支付,这既是住院医疗资源的巨大浪费,也是医保管理的违规之举。从这种现象的背后看医疗管理,其实也反映了医疗改革的必要性。

  全民医保政策的实施,医院经营观念的提升,以及慢性病医疗时代的到来,让基层医院医保住院病人比例大幅上升。这其中的绝大多数病人真的是需要一次实实在在的住院诊疗,但按照传统的生物学住院标准,的确有的是打了擦边球。也有一部分病人老是觉得在家舒服,白天做完各种治疗后就回家了,第二天像上早班一样,在医生查房前来到医院。这弄得医院很难管理,以至于有医院在院内公开张贴“不许病人离开医院”的告示。等于就是昭示病人晚上回家已经不是个别现象,而是难以管理的普遍现象。

  这样的实际,从而让许多基层医院持续上演医院与医保管理部门的“老鼠躲猫”的游戏。一旦发现医保管理部门来院检查,立即电话通知病人返回医院,更有甚者,与医保管理人员私下勾连,探听医保人员暗访消息,以应对突击检查,这让社会形成了基层医院普遍医保违规的假象。

  医保病人晚上不在院,床位费、护理费照样在支付,这既是住院医疗资源的巨大浪费,也是医保管理的违规之举。从这种现象的背后看医疗管理,其实也反映了医疗改革的必要性。

  首先是修订适应慢性病诊疗的入院和住院标准。改变单纯的生物医学模式,按照生物-心理-社会医学模式来系统审订传统疾病诊疗的入院标准和住院标准,遵从慢性病诊疗的规律,而不是按照急性疾病思维传统,一成不变地坚持既有的入院标准和住院标准。个人观点,慢性病管理的第一步,就是病人要有一次全面和系统的住院诊疗,通过住院诊疗,制定科学规范的诊疗方案;至少通过一次住院,让患者系统掌握慢性病诊疗的健康教育知识;至少通过一次住院,进行健康行为训练,学会慢性病的自我管理。这样的住院医疗内容,将颠覆传统的住院诊疗。

  其次是建立日间病房,日间病房一样纳入医保报销范围,以节省医保住院资源。当今信息化和网络化时代,移动可配套式医疗设备技术普及,以及通过远程护理监控,完全可以做到让病人晚上回家休息,这既是维护患者健康的适宜改革,也是节省医保资源,让医保资金为更多的病人服务。问题是国家的医疗管理政策没有随着时代的发展而改变,仍然按照落后交通、落后通讯、落后管理的既往环境政策来管理一个高度发达的信息化社会。

  第三是要辩证分析和对待普遍的医保违规行为,检视政策的正确性、实际性,改革社会不合理的医疗治理结构和医保管理规则。当一个普遍违规的现象发生后,要从源头上分析违规的社会原因,是否说明原来的那个政策规定已经不符合当下的实际,或者说已经是阻碍当下医疗发展的障碍,应该予以排除。基层医院住院病人晚上普遍回家不在院,说明基层社区医院管理的改革必要性。习总书记,强调做任何事情要让人民高兴和满意。强留病人在院不回家,表面上看是患者遵从了医保规定,但实际上患者并不高兴,这样的管理对患者疾病的治疗和医保资源的合理利用又有什么样的益处呢?

  医疗改革不仅仅是抽象的,也是具体的。慢性病人管理中的入院和住院标准改革、日间病房的建立以及慢性病诊疗内容的改革都是十分紧迫的,如果不做这些,又会让医务人员和患者坠入到永远“违规”的道德深渊之中。

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