专家共话NT-proBNP 十年有效助力心衰诊疗

　　近日，“生物标志物与心衰诊疗高峰论坛”在北京召开。中国医学科学院阜外医院心力衰竭中心主任张健教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科主任王继光教授、以及复旦大学附属中山医院检验科主任潘柏申教授等多位心力衰竭、高血压及检验领域的专家就当前中国心衰患者临床诊疗现状，生物标志物尤其是N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）如何有效指导临床实践，提高患者生存质量进行了深入探讨。

　　随着循证医学证据的不断丰富，心衰诊疗中的生物标志物NT-proBNP的临床作用已由最初的诊断、鉴别诊断，发展到预测、指导治疗、疗效监测以及预后评估。Elecsys? NT-proBNP检测在中国上市十年间，以其高精密度和灵敏度为临床带来了全自动化、高准确性的检测结果，指导心衰诊疗，助力中国心血管疾病防治。

　　张健教授：蛋白标志物在中国心衰患者中的临床应用进展

　　心衰是一种反复循环入院的疾病，总体预后很差。当前临床医师所面临的困境主要包括如何减少心衰患者反复住院、怎样制定优化的出院方案、如何遵循指南指导进行药物治疗以及怎样强化患者治疗和监控，提高患者生活质量，有效延长寿命。其中，应用生物标志物是非常重要的手段之一。

　　自1993年以来，生物标志物的发展十分迅速，目前国际上与心衰有关的蛋白标志物的研究逐渐增多，如炎症标记物、氧化应激标志物、细胞外基质、肌细胞应力标志物、神经激素标志物、心肌损伤标志物等。临床应用最多的是心肌细胞应力标志物，主要是BNP和NT-proBNP。

　　在临床应用中，一个优秀的标志物应具有对亚临床疾病的早期检测价值、可以诊断疾病，帮助对疾病进行风险分层，并在疾病进展和治疗过程中起到监测、观察和指导治疗的作用，最终实现改善患者预后。在这个标准下，利钠肽系统标志物的使用，尤其是BNP或NT-proBNP的应用具有重要意义。

　　2005年NT-proBNP进入中国临床检验领域，并首先应用于急诊诊断，在对呼吸困难患者的诊断和鉴别诊断中，起到不可取代的作用。随后，其优势逐渐在危险分层方面展现，当NT-proBNP持续大于5，000pg/mL，表明患者预后很差，这也是进行心脏移植的标准之一。在2013年《美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）心衰指南》中，推荐BNP/NT-proBNP用于院外或门诊患者（IIa类推荐）和急性心衰患者（IIb类推荐）的动态监测，以有效指导心衰治疗。此外，BNP/NT-proBNP在预后判定方面亦具有十分重要的优势。

　　然而，根据2015年中国心力衰竭协作组最新发表的中国住院患者特点分析显示， NT-proBNP和BNP检测在中国住院心衰患者中的应用率仅为42.4%，尚需进一步推广。同时，许多新标志物在临床诊断中得到进一步证实，如人可溶性ST2（sST2）、半乳凝集素—3（Galectin-3）已被证实与心肌重塑有关，可以与NT-proBNP联合检测，提高预测价值。

　　王继光教授：高血压心衰高风险人群亟需早期识别和干预策略

　　高血压是充血性心衰最重要的危险因素。根据2011年在美国《心脏杂志》上发表的美国老年心血管疾病研究数据显示，随着血压水平升高，心力衰竭发生的风险显著增加。因此，高血压患者是心衰的主要高危人群。

　　由于心衰的诊断长期以来依赖于患者临床表现以及患者自行前往医院寻求诊断和治疗，很难实现准确的早期诊断与鉴别诊断。国外研究对高血压患者进行NT-proBNP检测后发现，很多患者有心脏功能问题，但仅有很少患者到医院寻求诊治，大部分患者都未得到及时的诊断和治疗。研究同时发现，NT-proBNP检测值较高的患者心衰发病率较检测值正常者成倍增加。对于高血压患者而言，使用利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂、 β受体阻滞剂虽然可以有效控制血压，预防并发症发生，但实际上也掩盖了一些问题。使用包括上述药物的降压治疗方案，可更有效预防心衰发生、延缓心衰症状出现，但如果只根据临床表现诊断心衰，也将因此延迟心衰的诊断。因此，需要加强高血压患者心力衰竭的筛查与诊断，特别是那些接受降压药物治疗的患者。

　　高血压患者作为心衰高风险人群应该给予早期识别和干预。超声心动图是诊断心衰的准确方法，但其操作者依赖性强，准确评估舒张功能的时间成本较高，如果充分考虑其成本/效益，无法用于心衰筛查。而生物标志物NT-proBNP可能是在高血压患者中筛查心衰的可行方法。NT-proBNP检测能够帮助临床医生在疾病早期、甚至没有任何明显的临床表现时，实现心衰患者及时诊断，有效提升预测能力，通过对患者的有效管理，延长患者生存时间，提高生存质量。

　　潘柏申教授：科学判读NT-proBNP检测值，实现诊疗效果最大化

　　要最大程度地发挥NT-proBNP在心血管疾病，尤其是心衰临床诊断、疗效判断、预后评估中的作用，科学判断和解读检测结果至关重要。

　　BNP和NT-proBNP的临床应用价值相近，但NT-proBNP 半衰期相对较长，浓度相对稳定，含量比BNP约高 16—20倍，检测相对较容易，是较为理想的心衰标志物。在检测方法方面，很多研究发现，BNP检测含有不同程度的proBNP片段，不同方法其影响程度不同，这是BNP检测结果差异的重要因素之一，在对不同方法检测结果进行比较时需特别注意。而NT-proBNP检测结果易于比较，在长期治疗过程，特别是某些药物治疗时，NT-proBNP的检测一致性优于BNP。

　　影响BNP/NT-proBNP检测的常见因素主要包括标本采集、标本储存、治疗药物的影响、系统分析精密度、年龄和性别、肥胖和体重指数以及肾功能等。与BNP相比，NT-proBNP稳定性佳，受干扰少，标本种类、抗凝及采样试管选择更灵活，更方便检测。且NT-proBNP检测系统标准化程度更高，不同医疗单位之间检测结果一致性更好。很多研究发现，肾功能减退对BNP和NT-proBNP都存在影响，而不是之前所认为的NT-proBNP更易受肾功能影响。此外，饮食习惯、心率变化、女性月经周期、激素替代治疗等均会影响BNP/NT-proBNP水平，需要在解读检测结果时加以关注。

　　关于NT-proBNP的参考范围，根据国外健康人群参考范围研究，女性数值明显高于同年龄组男性；随着年龄增加，NT-proBNP水平也随之升高；肥胖人群数值偏低；肾功能不全患者数值偏高。在国内，复旦大学附属中山医院和复旦大学附属华山医院于2003年曾联合开展了对587例上海地区表面健康人群NT-proBNP检测值的研究，发现检测数据比国外（欧美）人群低，且患者从65岁开始NT-proBNP水平显著增高。虽然国内相关研究较多，但考虑到检测人群及检测方法的不同，研究结果存在差异。近年来我国启动了中国健康人群NT-proBNP参考范围研究，选择东北、华北、西北、西南、中南和华东全国六大地区，用标准化方法入组进行检测，近期即将颁布较权威、全面的检测结果，以期更有助于临床判断，更有助于心血管病防治。

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