TDMCT——挑战与机遇

　　治疗药物监测和临床毒理学(Therapeutic Drug Monitoring and Clinical Toxicology, TDMCT)是近代药物治疗学最重大的进展之一，是指导药物个体化治疗、提高医疗服务质量的有效途径。国际TDMCT学会一直在引导着这个交叉学科的发展，至今已召了11届国际学术会议。为了推动发展中国家的TDMCT发展，国际TDMCT学会决定每两年国际大会的中间一年，在发展中国家召开区域性会议，2010年在中国举行。能借承办这个会议的东风，推动我国TDMCT的更好发展，这是个重大的挑战，也是难得的机遇。下面结合第11届国际TDMCT学术会议谈谈感受。

　　1大会概况

　　第11届国际治疗药物监测和临床毒理学术会议(International Congress on Therapeutic Drug Monitoring and Clinical Toxicoligy ,ICTDMCT)于2009年10月3~8日在加拿大蒙特利尔市举行，由国际治疗药物监测和临床毒理学会(International Association of TDMCT,LATDMCT)和当地组委会(加拿大临床化学会等)筹办，是每两年一次的学术盛会。来自40多个国家437名代表参会;人员涉及临床化学家、药学家、医师、病理学家实验室技术人员等;内容涉及该领域理论、临床、医药及分析技术等方方面面。出席本次大会的中国代表3人，代表北京大学第一医院儿科、北京大学第三医院药剂科和北京大学TDMCT中心做了大会口头发言。

　　大会形式依然是大会演讲(6 Plenary lecture)、专题报告(8 Symposium)、研讨会(17 Workshops)、早餐圆桌会议(21 Morning Roundtable)、口头发言(74 Oral presentation)、板展(537 Poster)等;但收费的前会、后会各1个;还有企业讲座、理事会更新换届等。虽然有经济危机带来的影响，但秋色依然美，学术气氛依然浓烈。

　　2 进展及亮点

　　2.1 分析方法学

　　TDMCT分析方法学发展迅速，如气相色谱/质谱(GC/US/MS)、高效液相色谱/质谱(LC/MS/MS,HPLC-Tandem MS)等昂贵仪器和新方法，很多已从实验室进展到临床常规分析。Abbott公司推出Architect CsA免疫新方法，测定环孢素A既敏感又不受代谢物干扰;OMS免疫法首次用于测定左乙拉西坦;用HPLC准确快速测定抗癫痫药物和抗生素等。当然严格的质控室准确测值的基础，如韩国化学学会下属TDM坚持全国质控12年。

　　2.2 药物遗传学(Pharmacogenetics,PG)

　　仍是大会重点之一。焦点集中在肝药酶亚型基因研究上，影响血中药物浓度的细胞色素P450酶系，尤其是CYP4503A4/5、CYP2B6、CYP2D6、CYP1C19、CYP1C9和CYP1D6等基因多生态性研究较多。TDM/TOX中的遗传学和生物标记，如Methadone在病人中的PK和药物基因组学等，还有CYP3A与肠上皮细胞的P-糖蛋白的相互作用，对药物生物利用度和药物首过效应的影响等等。总之PK-PD-PG的联合研究将是今后新方向，我国应当加快该领域步伐。

　　2.3 治疗药物监测(TDM)

　　2.3.1 测定标本 标本选择正沿着便捷安全的方向寻找，除了血液、血浆、全血、尿、唾液样本外，干血样、指血标本报道多见。干血样标本优点：操作最简单，病人可以自采送到实验室(中心实验室要考虑远程标本的转运)。缺点：提取操作较麻烦，成本较高。样品输送和报告：充分利用网络和UPS。当然任何方法学都要保证质量控制。

　　2.3.2 测定药物 品种和数量不断增加。①免疫抑制剂仍居首位，除了经典药物如肾上腺皮质激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤外，越来越多地监测新药，如环孢素A(CsA)、西罗莫司(sirolimus,雷帕霉素)、他克莫司(tacrolimus,FK-506)和霉酚酸酯(骁螅)等。MPA的AUC可用C1、C2和C6来预测;CsA给药2h浓度(C2)比古浓度(C0)预测AUC更好，此时钙化神经毒箭和IL-2产物抑制作用最大，故C2比C0能更好反映免疫抑制效能，成人和儿童均能适用。②抗癫痫药监测也较多，而且强调所有新老抗廯药物都需要TDM，如英国报道癫痫发作没被控制的患者中30%可用TDM达到控制发作。新抗癫痫药开展监测的有：非氨酯、加巴喷丁、拉莫三嗪、奥卡西平、托吡酯、氨己烯酸、噻加宾、唑尼沙胺和LEV。

　　③抗抑制药盒抗精神药物的监测发展很快，抗精神药物clogapine、risperidone、olanzapine、氟哌啶醇、氯硝西泮等5种药物均需要监测。④抗HIV、抗AIDS药物需要监测，尤其非洲。⑤抗生素、抗肿瘤哟无(5-Fu)的监测;扩大了心血管药物、抗结核药、抗真菌药、抗寄生虫药等监测药物的范围，同时深入到监测药物、代谢物和生物标记物(biomarkers)。

　　2.4 个体化治疗及个体化医学概念

　　TDM的核心在于个体化治疗，目的是临床药物的最适应用以达最大临床和经济效益。提出了靶浓度概念，开展个体化用药要用靶浓度。用PPK和PK/PD模式可以帮助确立靶浓度和每天剂量个体化。改进游离药物的监测技术，强调游离浓度的TDM，蛋白结核率(Pb)>80%的药物若只测总浓度可导致错误调量。但地高辛虽然Pb为25%也需测游离浓度。遗传与环境的差异使个体间相同剂量的血药浓度差异很大，PK-PD-PG资料通过临床应用软件和信息技术可有效地支持个体化治疗。作为个体化治疗的最终制定者和执行者，医生应能既懂疾病和患者特点，也要熟悉药代动力学参数(Ka、Vd、Cl),先权衡用药可能给病人带来的危险/效益比后再开处方，能更好促进合理用药。

39健康网(www.39.net)专稿，未经书面授权请勿转载。