新一代长效胰岛素类似物

　　人胰岛素类似物的出现及不断更新，正是为了弥补人胰岛素的局限性，满足不同的治疗需求，如作用时间长，低血糖发生危险低，患者体重增加少。新一代长效胰岛素类似物——地特胰岛素不仅使胰岛素作用时间延长至24小时，而且显示出降低低血糖风险，减少体重增加的特性，成为了新一代安全、有效的基础胰岛素。本届EASD年会上，来自美国、德国、英国等多个国家的研究者发布了地特胰岛素的最新研究结果，阐释了其长效、安全降糖的特性，指出地特胰岛素与其他基础胰岛素相比，在有效降糖同时低血糖发生较少，并具有独特的减少体重增加的作用。

　　地特胰岛素每日一次有效降糖

　　地特胰岛素作为新一代的长效可溶性胰岛素类似物，是第一个采用化学修饰的方法获得的胰岛素类似物，即将人胰岛素B链上天然排列在第30位的苏氨酸去掉后，通过酰化反应，在第29位赖氨酸上结合1个14碳脂肪酸（肉豆蔻酸）。一方面，这个14碳脂肪酸侧链可使地特胰岛素在皮下注射后形成双六聚体而延缓吸收，同时还与皮下组织的白蛋白可逆性结合，进一步减缓入血速度。另一方面，地特胰岛素在进入外周血循环后，98%与白蛋白可逆性结合，靶器官分布也延缓。这些特点使地特胰岛素的作用时间长达24小时，只需每日使用1次即可有效降低血糖。地特胰岛素的降糖疗效已在多项研究中得到证实，结果显示，无论在药代动力学还是控制血糖的药效学方面，地特胰岛素均与甘精胰岛素相似。

　　PREDICTIVE研究是在1型或2型糖尿病患者中进行的地特胰岛素相关国际性大规模观察性研究。对于降糖疗效的观察结果显示，对于既往未接受过胰岛素治疗的患者，初始使用地特胰岛素治疗3个月后，糖化血红蛋白（HbA1c）水平显著降低1.3%（8.9%对7.6%）；对于既往接受中性鱼精蛋白锌胰岛素（NPH胰岛素）或甘精胰岛素治疗者，换用地特胰岛素治疗3个月后，HbA1c水平也分别显著降低0.2%和0.6%。这提示了地特胰岛素良好的降糖作用。另外，美国学者在2型糖尿病患者中进行的一项研究显示，地特胰岛素和甘精胰岛素每日注射1次，24小时降糖效果相当，无论是在基础时段（12PM-6AM）还是全天，二者对血糖的控制基本无显著差异。

　　地特胰岛素个体内变异小，降低低血糖风险

　　在胰岛素治疗中，血糖波动尤其是低血糖的发生一直以来都被视为难以避免的副作用，成为糖尿病治疗中的一大隐患。在基础胰岛素中，地特胰岛素表现出了较好的降低低血糖风险的作用。

　　对地特胰岛素相关多项Ⅲ期临床试验结果进行汇总分析显示，无论对于1型还是2型糖尿病患者，与NPH胰岛素相比，地特胰岛素可使空腹血糖的波动显著降低，即空腹血糖标准差显著较低。而空腹血糖波动的减小可使夜间低血糖事件发生率降低。

　　地特胰岛素在降低低血糖风险方面不仅显著优于NPH胰岛素，也优于甘精胰岛素，这在PREDICTIVE研究中得到证实。该研究的一项亚组分析显示，无论是1型还是2型糖尿病患者，从NPH胰岛素或甘精胰岛素治疗转换为地特胰岛素治疗3个月后，其空腹血糖变异显著降低（分别降低0.4 mmol/L和0.3 mmol/L），夜间低血糖发生危险也显著降低（分别降低81%和75%）（图1）。

　　机制探讨

　　研究提示的可造成血糖波动较大的因素很多，其中个体内变异的临床意义较明显，因为其代表了注射同样剂量胰岛素后，同一患者出现的血糖波动幅度。临床研究和观察性研究证实，地特胰岛素的个体内变异性小，从而空腹血糖波动较小，低血糖事件发生危险降低。而地特胰岛素为澄清溶液的制剂特点及其与白蛋白动态结合的独特机制，似乎可作为其个体内变异较小，血糖波动较少的重要原因。

　　个体内变异小 海斯（Heise）等在54例1型糖尿病患者中进行了一项经典钳夹试验，检测基础胰岛素作用的变异性，结果显示，地特胰岛素的个体内变异性明显低于NPH胰岛素和甘精胰岛素，能够更平稳地降低血糖。该研究中，患者被随机分配接受剂量均为0.4 U/kg的地特胰岛素、NPH胰岛素或甘精胰岛素，观察24小时内葡萄糖输注率—曲线下面积（GIR-AUC0~24 h）的变异系数显示，地特胰岛素的变异系数最低，为27%，而NPH胰岛素和甘精胰岛素分别为68%和48%。克莱因（Klein）等在2型糖尿病患者中的研究显示，无论是GIR-AUC变异系数还是GIR峰值，地特胰岛素均显著低于甘精胰岛素（分别为4%对211%，40%对145%）。

　　澄清可溶性制剂 无论注射前还是注射到皮下后，地特胰岛素均为溶液状态，无需像普通胰岛素一样进行注射前重悬浮，也不会像甘精胰岛素一样注射后在皮下形成微沉淀而减缓胰岛素释放。地特胰岛素的作用特点在于可在皮下与白蛋白可逆性结合，而且在外周血循环中与白蛋白的可逆性结合率高达98%，从而缓慢、稳定地被吸收，有效减少血糖波动。

　　地特胰岛素具减少体重增加的独特优势

　　2型糖尿病患者通常超重，而胰岛素治疗往往会导致患者体重进一步增加。调查显示，人们对体重增加的担心甚至超过了对糖尿病病情本身、低血糖和经济状况的担心。面对此现状，地特胰岛素可减少体重增加的特性让人们看到了新的希望。

　　英国的一项研究中，1型糖尿病患者在使用基础胰岛素（地特胰岛素或NPH胰岛素）基础上采用餐时胰岛素[门冬胰岛素（诺和锐）]治疗16周，然后交叉用药再继续治疗16周。结果显示，两组患者HbA1c无显著差异，但是地特胰岛素组患者体重降低，而NPH胰岛素组患者体重增加，两组间有显著差异。

　　PREDICTIVE研究的亚组分析显示，既往接受NPH胰岛素或甘精胰岛素治疗的2型糖尿病患者换用地特胰岛素治疗3个月后，平均体重分别显著降低0.7 kg和0.5 kg（图2）。治疗26周和52周后，患者体重仍无明显变化。而且，这种益处在体质指数（BMI）较高（>； 30 kg/m2）的患者中更显著。

　　机制探讨

　　三大假设 对于地特胰岛素可减少体重增加的可能机制，研究者们进行了多种假设。①“防御性”进食减少假设。地特胰岛素降糖作用变异性小，低血糖发生危险降低，似乎可减少防御性的热量摄入。②肝脏假设。与其他外源性胰岛素相比，地特胰岛素更多作用于肝脏，而非外周组织，从而外周脂肪生成减少。研究显示，地特胰岛素对肝脏和外周组织的作用比例为71.3%对28.7%，而NPH胰岛素为63.3%对36.7%。③中枢作用假设。胰岛素可通过可饱和转运机制透过血脑屏障，而脑部存在胰岛素受体，其中嗅球、下丘脑和海马的浓度最高。在健康个体，胰岛素具有调节食欲的作用。那么，地特胰岛素可能通过中枢作用调节食欲。总之，地特胰岛素减少体重增加的原因仍需进一步研究，我们期待进一步研究结果。

　　总之，地特胰岛素作为新一代可溶性长效胰岛素类似物，具有独特的优势——有效控制血糖同时降低低血糖发生率，减少体重增加，成为了糖尿病治疗的又一有力“武器”。现在，地特胰岛素已在60多个国家广泛使用，我们也期待其能进入中国，造福于中国的糖尿病患者。

（实习编辑：朱燕梅）

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