围手术期用抗菌药物的注意点

　　抗菌药物的合理使用是一个受到广泛关注的话题。在外科围手术期的抗菌药使用上，很多医生由于认识上的不合理情况。在临床使用时还存在很多不足，笔者认为，在围手术期使用抗菌药物时，要注意以下几个方面的问题。

　　强调使用时间提前

　　在过去，围手术期使用抗菌药由于均在术后使用，很少有术前使用，难以达到满意效果，从而有人认为围手术期抗菌药的使用与不使用对预防感染并没有区别，有人甚至认为使用抗菌药有害无益。近年来研究发现，抗菌药在围手术期的先期使用能够降低术后感染的发生率，可有效防止术后感染，但要注意其正确的使用方法。

　　有研究表明，术后3小时内使用抗菌药几乎没有预防感染的效果。必须在细菌感染之前，使组织达到有效的抗菌药浓度，随后而至的细菌难以生存和繁衍，而起到预防感染的效果。相反，在细菌感染之后，它将很快繁衍（细菌倍增时间为8分钟），加上创伤影响正常的防御机制，抗菌药进入创面困难，达不到控制和杀灭细菌的目的，因而预防感染难以奏效。所以，在围手术期抗菌药的预防性使用上要强调提前使用。

　　给药指征要明确

　　一般说来，Ⅰ类切口不主张使用抗菌药，但对于创面大、手术时间长、渗血多或一旦感染后果严重（如放置永久性假体、人造血管等）者可考虑使用；Ⅱ类切口均考虑使用；Ⅲ类切口必须使用。

　　给药时机要正确

　　临床试验表明，开放性骨折患者应用头孢尼西单次和连续5天相比，手术部位感染的发生率没有显著差异；疝修补术、腹腔镜胆囊切除术后应用抗菌药和安慰剂者相比，术后感染发生率无显著差异；对于阑尾切除术、大肠癌切除术，应用抗菌药1天与多天相比，术后感染发生率也没有差异。因此，长时间使用抗菌药并无益处。

　　各种手术均有一定的感染危险期，如胆道手术的感染危险期为4～6小时，右半结肠手术为12小时，左半结肠手术为24小时；预防性使用抗菌药时间以能覆盖整个感染危险期为宜；最佳时间应在术前1～2小时或麻醉开始时应用；应一次给予足量有效的抗菌药，如果手术时间超过3小时，术中可追加1次，以保证组织内药物浓度的维持，术后再用1～2天，最多不超过3天；一般采用静脉给药。

　　注意事项要牢记

　　已明确单纯病毒感染者不需预防使用抗菌药；预防性给药的目的是防止一、两种细菌引起的感染，不能无目的地选用多种抗菌药联合用药来预防多种细菌感染；一般不用新型广谱高效的抗菌药；时间较短的清洁手术尽量不用抗菌药；在预防性用药的同时，必须重视无菌技术、手术技巧、消毒隔离、营养支持、心理、环境卫生等诸多因素。

　　选择药物要准确

　　最好根据本院药敏情况、可能污染菌种以及药物的抗菌谱、组织渗透力、半衰期等综合分析，在相关指南的用药范围选用药物。同时，还要遵循下列原则：①及早确定病原学诊断，确定抗菌药物的敏感度。理想的方法是及时收集患者有关的体液、分泌物，进行微生物学检查和药敏试验，以帮助选择或调整药物的品种。②微生物学检验需要一定的时间，而药物的最佳疗效应该是在感染的早期使用，为此还需要“经验性用药”，特别对一些危重患者。经验来自对有关感染的认识，包括本地区、本单位常见菌和药敏动态。③熟悉所选药物的抗菌谱、抗菌活性、临床药理、适应证及可能产生的不良反应。④结合患者的具体情况（新生儿、老年人、孕妇、肝肾功能情况、免疫功能情况、院内外感染、原发基础病等）合理用药。⑤还要重视综合治疗的重要性，如加强人体免疫功能、原发病灶的处理、局部病灶的清除、水电解质和酸碱平衡的纠正、改善微循环、补充血容量等均不可忽视，不应过分依赖抗菌药物而忽视人体的内在因素。⑥抗菌药要足量使用，避免频繁更换，并应遵循阶梯性用药原则，按照指南使用，避免盲目使用新型高效的抗菌药。

　　例如：术前静脉给药应在麻醉诱导时给予；术前肌注给药应在术前两小时、麻醉诱导前给予；若手术时间超过4～6小时，则应根据药物半衰期，术中追加用药1次；对头孢菌素类药物过敏者，可使用喹诺酮类药物。对Ⅰ类切口手术原则上不预防使用抗菌药物，必要时，可术前用头孢唑啉1～2克或头孢呋辛0。75～1。5克，静脉用药，单剂；对Ⅱ类切口手术，胆囊切除术用头孢唑啉1～2克或头孢呋辛0。75～1。5克，静脉用药，单剂；子宫肌瘤手术术前用头孢唑啉1克加甲硝唑0。5克或头孢呋辛0。75～1。5克（也可加甲硝唑0。5克）静脉给药，单剂，术后同量，每8小时1次，用1～3天。

　　最后，在此提醒外科临床工作者，要了解外科感染病原菌变化，熟悉掌握围手术期抗菌药的正确使用。对现在存在的围手术期过度应用抗菌药的倾向，如无指征预防用药、给药时机不当、用药时间过长甚至从术前一直用到患者伤口拆线、出院的种种现象给予纠正。

（实习编辑：朱燕梅）

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