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这些生死攸关的时刻,糖皮质激素该怎么用?| 指南时间

2020-08-10 00:00:02医学界
核心提示:@风湿免疫科医生,快收藏!

  自从1929年人类发现可的松对类风湿关节炎有治疗作用以来,糖皮质激素在临床上的应用越来越广泛,本文摘取了2020年最新《糖皮质激素急诊应用专家共识》免疫相关急症的内容,以飨读者。

  01 糖皮质激素的生物学特性

  糖皮质激素的基本结构为类固醇(甾体,steroids),由三个六元环与一个五元环组成。全身用糖皮质激素常用药物包括内源性的可的松和氢化可的松,以及外源性的泼尼松(强的松)、泼尼松龙(强的松龙)、甲泼尼龙(甲基强的松龙)、倍他米松和地塞米松。

  可的松和氢化可的松与人体内源性皮质激素功能相同,为短效制剂,同时具有糖和盐皮质激素活性,因此适用于生理性替代治疗,但用于抗炎治疗时,水钠潴留不良反应明显。

  外源性的泼尼松(强的松)等加强了抗炎作用,降低了水钠潴留,并且作用时间延长,为中效制剂,是治疗自身免疫性疾病的主要剂型。其中泼尼松龙(强的松龙)较强的松更适用于肝功能障碍患者。

  外源性的倍他米松和地塞米松更加强化抗炎作用,进一步降低了水钠潴留,并且作用时间更长,为长效制剂。但HPA轴抑制作用长而强,不宜长期使用,只适合短期使用,因此不适用于治疗慢性的自身免疫性疾病。倍他米松和地塞米松都可安全地用于肝功能障碍患者。

  02 糖皮质激素急诊使用时

  应注意的主要不良反应及应对措施

  诱发和加重感染

  是急诊使用激素最为担心的不良反应。应用糖皮质激素使机体防御机能降低,易诱发感染和使潜在的病灶扩散。尤其是当泼尼松>15 mg/d时,可能损伤机体抗感染的免疫功能。常见有金黄色葡萄球菌、真菌和病毒感染,以及结核病灶的扩散。

  【建议】:激素剂量越大,疗程越长,诱发和加重感染的危险越高。使用时需警惕感染,一旦有相关证据及时加用抗生素。

  诱发和加重溃疡

  消化性溃疡是激素常见的不良反应之一,与剂量有关。

  【建议】:每日10 mg泼尼松的胃肠道不良反应远低于各种常用的非甾体抗炎药,无需特殊用药。但大剂量使用激素时建议加用胃黏膜保护剂或抑酸药。

  医源性肾上腺皮质功能亢进D

  急性期应该注意的是低血钾、水肿、高血压、高血糖。另外,肾上腺皮质功能亢进还表现为向心性肥胖,满月脸、皮肤紫纹、痤疮、多毛、乏力等。这些副反应多在停药后可以逐渐地自行消失或减轻。

  【建议】:使用激素期间应该监测电解质、血压、血糖以及患者容量状况。

  其他需要注意的不良反应

  如无菌性股骨头坏死、对生殖功能的影响、对儿童生长发育的影响、行为与精神异常等。糖皮质激素可能引起骨质疏松与自发性骨折,因此长期使用者,不论剂量大小,均应常规补充钙盐及维生素D制剂,必要时加用二磷酸盐制剂;另外,如果连续使用泼尼松(20 ~ 30 mg/d)2周以上突然停药,则可能出现肾上腺皮质功能不全的撤药反应,因此需要注意逐渐减量。

  03 糖皮质激素急诊使用的剂量、疗程以及撤药

  ■ 急诊糖皮质激素不同剂量的选择(按照泼尼松剂量计)

  ⑴冲击治疗剂量:一般静脉给药,500 ~ 1 000 mg/d,疗程多小于5 d,后减到1 ~ 2 mg/(kg·d),适于危重患者的抢救,如狼疮脑病、重症药疹、重症肌无力(有呼吸机支持时)、自身免疫性边缘叶脑炎等。不良反应明显,尤其容易继发感染。需配合其他有效治疗措施,有的情况可迅速减药,也有的需要逐渐减量;

  ⑵大剂量:1 ~ 4 mg/(kg·d),多见于冲击剂量减药过渡方案,一般不超过5 ~ 7 d;也可见于有冲击治疗指征而顾忌感染等并发症的妥协方案;

  ⑶足量:1 mg/(kg·d),激素与激素受体全部结合。适于多数疾病的早期控制。容易继发感染。一般不超过1个月;

  ⑷中等剂量:0.5 ~ 1 mg/(kg·d),激素受体的饱和度逐渐增加,适于部分疾病的控制或减量时的中途剂量;

  ■ 糖皮质激素使用的不同疗程

  ⑴短程治疗:疗程小于1个月,包括感染或过敏性疾病,如结核性脑膜炎、肺孢子菌肺炎、重症药疹等。停药时需逐渐减量至停药。

  ⑵长程治疗:疗程大于1个月,适于自身免疫性疾病,如系统性红斑狼疮、溶血性贫血等。需逐渐减量,维持治疗可采用每日或隔日用药。

  ■ 糖皮质激素的撤药

  短疗程者可快速减药;长疗程者需缓慢减药,遵循“先快后慢”原则:

  ⑴激素疗程在7 d之内者,可以直接停药,而超过7 d者,则需要先减药后撤药;

  ⑵泼尼松30 mg/d×2周者,可以每3 ~ 5 d减少泼尼松5 mg/d的剂量;

  ⑶泼尼松50 mg/d×4 ~ 8周者,则需要每1 ~ 2周减少泼尼松5 mg/d的剂量,至20 mg左右后每2 ~ 4周减5 mg。若在减药过程中病情反复,可酌情增加剂量。

  04 免疫相关急症的激素使用

  ■ 系统性红斑狼疮(SLE)

  【建议】:所有活动性系统性红斑狼疮患者都需要使用糖皮质激素

  【用法及剂量】: SLE的药物治疗

  ⑴急性狼疮活动:激素用量通常为泼尼松0.5 ~ 1 mg/ (kg · d),诱导缓解6 ~ 8周后激素逐渐减到维持量。

  ⑵狼疮危象:通常需大剂量激素冲击治疗。甲泼尼龙500 ~ 1 000 mg/d×3 d,序贯泼尼松0.5 ~ 1 mg/(kg·d),疗程4 ~ 8周。对重症神经精神狼疮,包括横贯性脊髓炎在内,在排除中枢感染的情况下,可鞘内注射地塞米松10 mg/甲氨蝶呤10 mg,每周1次,共3 ~ 5次。

  ■ 原发性免疫性血小板减少症/特发性血小板减少性紫癜(ITP)

  【建议】:ITP的一线治疗包括糖皮质激素和免疫球蛋白。治疗指征:若患者有出血症状,无论血小板减少程度如何,都应积极治疗。但是对于PLT ≥ 30×109 / L且无出血表现者危险性比较小,可予观察和随访。

  【用法及剂量】:糖皮质激素方案包括泼尼松和地塞米松:

  ⑴泼尼松:起始剂量为1.0 mg/(kg·d),病情稳定后快速减至最小维持量(< 15 mg/d),如不能维持应考虑二线治疗,治疗4周仍无反应,说明泼尼松治疗无效,应迅速减量至停用。

  ⑵大剂量地塞米松:40 mg/d×4 d,建议口服用药,无效患者可在0.5个月后重复1个疗程。治疗过程中应注意监测血压、血糖的变化,预防感染,保护胃黏膜。

  ■ 自身免疫性溶血性贫血(AIHA)

  【建议】:对于温抗体性AIHA,糖皮质激素仍然是最主要的治疗方法。而冷抗体型AIHA多为继发性,IgM抗体为主,以治疗原发病为主。

  【用法及剂量】:

  ⑴急性AIHA:泼尼松0.5 ~ 1.5 mg/ (kg·d)。糖皮质激素用至红细胞比容大于30%或者HGB水平稳定于100 g/L以上才考虑减量。若使用推荐剂量治疗4周仍未达到上述疗效,考虑二线用药。

  ⑵急性重型AIHA:甲泼尼龙100 ~ 200 mg/d,使用10 ~ 14 d。有效者剂量在4周内逐渐减量至停用。

  ■ 自身免疫性脑炎

  【建议】:推荐大剂量激素联合人免疫球蛋白作为自身免疫性脑炎中抗NMDA受体脑炎的一线治疗。

  【用法及剂量】甲泼尼龙1000 mg/d联合人免疫球蛋白0.4 g/(kg·d),疗程5 d。

  ■ 重症肌无力(MG)

  【建议】:

  糖皮质激素可以减缓眼肌型MG和全身型MG的进展。糖皮质激素和硫唑嘌呤是治疗MG的一线免疫抑制药物,可使70% -80%的MG患者症状得到显著改善。

  【用法及剂量】:

  ⑴新发重症肌无力:给予剂量递增方案。初始给予泼尼松20 mg/d晨顿服。每3 d增加泼尼松5 mg直至足量(60 ~ 80 mg)。通常2周内起效,6 ~ 8周效果最为显著。注意:开始使用大剂量糖皮质激素时,多达50%的患者会出现可能很严重的短暂病情恶化,多达10%的患者会出现需要机械通气的呼吸衰竭。因此,初始大剂量糖皮质激素治疗大多仅用于同时接受血浆置换或人免疫球蛋白治疗,有机械通气保障的肌无力危象者。

  ⑵肌无力危象:给予紧急冲击方案。在经良好医患沟通并做好充分机械通气准备下,给予甲泼尼龙1 000 mg/d×3 d,然后改为500 mg/d×2 d;或者地塞米松10 ~ 20 mg/d×1周;冲击治疗后改为泼尼松或者甲泼尼龙,晨起顿服。

  ■ 兰-巴雷综合征(GBS)

  【建议】:不推荐糖皮质激素用于GBS。

  总之,糖皮质激素具有强大的抗炎作用,在许多急诊危重症患者的治疗中起到巨大甚至是决定性作用。但糖皮质激素又是一把力量强大的双刃剑,它在迅速控制患者炎症反应的同时也会产生很多不良反应,特别是在大剂量或冲击剂量使用时,可能造成致命的感染。因此必须权衡利弊,规范使用。

  参考文献:中华急诊医学杂志, 2020, 29(6): 765-772.

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