患者血压180/100mmHg，该怎么选用降压药？

　　病例简介

　　患者，男，66岁，身高172cm，体重90kg。1个月前因“头痛、头晕1周”就诊，嗜烟酒，母亲有高血压家族史。

　　检查：就诊时血压180/100mmHg，心率59次/分。空腹血糖5.9mmol/L，血清胆固醇5.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L。尿微量白蛋白：473mg/g。心电图示左心室肥厚。

　　初步诊断：原发性高血压，3级，极高危。

　　给药：给予美托洛尔片50mg，1日2次，口服；氢氯噻嗪片25mg，1日2次，口服。

　　复查：用药1个月后，患者血压160/95mmHg，体重89.5kg，心率53次/分。空腹血糖6.5mmol/L，血清胆固醇6.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.7mmol/L。尿微量白蛋白457mg/g。

　　用药前，治疗目标是？

　　从病例中我们可以得知，患者年龄为66岁，而对于65-79岁的老年人，第一步应降血压，将血压降至＜150/90mmHg；如果患者耐受，目标血压＜140/90mmHg。

　　对于本例患者，我们可将目标血压设定为140/90mmHg以下，目前患者血压尚未达标。

　　用药前的生活方式干预

　　在设定好降压目标后，考虑到本例患者为肥胖、嗜烟酒者，在选择合理药物的同时，医师也应给予一些生活方式的干预。这些生活方式的干预包括：

　　减少钠盐摄入，每日食盐摄入量逐步降至＜6g，增加钾摄入；

　　合理膳食，平衡膳食；

　　控制体重，使体质指数达标，腰围：男性＜90cm；

　　不吸烟，彻底戒烟，避免被动吸烟；不饮或限制饮酒；

　　增加运动，中等强度，每周4～7次，每次持续30～60分钟；

　　减轻精神压力，保持心理平衡。

　　降压药物的选择

　　在设定好降压目标后，面对血压高于180mmHg的患者，我们该如何合理地选择降压药呢？再来熟悉熟悉常用的降压药，我们知道，常用的降压药包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂和β受体阻滞剂5类。

　　每类药物根据其作用机制适用于不同类型的高血压：

　　ACEI：作用机制是抑制血管紧张素转换酶，阻断肾素-血管紧张素Ⅱ的生成，抑制激肽酶的降解，从而发挥降压作用。此类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。ACEI降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响。尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。

　　ARB：作用机制是阻断血管紧张素Ⅱ受体而发挥降压作用。ARB可降低有心血管病史（冠心病、脑卒中、外周动脉病）的患者心血管并发症的发生率和高血压患者心血管事件风险，降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。ARB尤其适用于伴左心室肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病、冠心病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者，并可预防心房颤动。

　　CCB：主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管、降低血压的作用。包括二氢吡啶类CCB和非二氢吡啶类CCB。以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险。尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。

　　利尿剂：主要通过利钠排尿、降低容量负荷而发挥降压作用。用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂，常用氢氯噻嗪和吲哒帕胺，吲哒帕胺治疗可明显减少脑卒中再发风险。尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。大剂量噻嗪类利尿剂可致血糖升高、血脂异常、高尿酸血症，小剂量噻嗪类利尿剂（如吲哒帕胺片2.5mg/天或氢氯噻嗪片12.5mg/天）对代谢影响很小，因此推荐使用小剂量。

　　β受体阻滞剂：主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率来发挥降压作用。高选择性β1受体阻滞剂既可降低血压，也可保护靶器官、降低心血管事件风险。尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。可能影响糖、脂代谢，对老年高血压疗效较差。有卒中倾向及心率<80次/分的老年人、肥胖者、糖代谢异常者、卒中患者、间歇性跛行者、严重慢性阻塞性肺疾病患者不适宜首选β受体阻滞剂。

　　本例为心率<80次/分的老年高血压，患者伴空腹血糖受损、高胆固醇血症；再根据作用机制和适应证，可选择ACEI或ARB、钙通道阻滞剂、小剂量噻嗪类利尿剂，不适宜首选β受体阻滞剂。另外，本例使用氢氯噻嗪剂量偏大，应改为吲哒帕胺片2.5mg/日。

　　该不该用联合多种降压药物？

　　我们知道，对血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg的高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗。

　　ACEI或ARB与噻嗪类利尿剂联合应用有协同作用，有利于改善降压效果。而且ACEI和ARB可使血钾水平略有上升，能拮抗噻嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应。利尿剂与β受体阻滞剂联合应用可能增加糖尿病易感人群的新发糖尿病风险，因此，应尽量避免这两种药物联合使用。

　　本例为高危患者，血压≥160/100mmHg，起始即可采用两种药联合治疗，可选ARB（氯沙坦片）联合小剂量噻嗪类利尿剂（吲哒帕胺片2.5mg/日）。

　　要使用他汀类药物吗？

　　细看病例，还可以发现本例患者合并多重危险因素（男性＞55岁、吸烟、空腹血糖受损、血脂异常、肥胖），应采用中等强度他汀（如阿托伐他汀钙片20mg/日）。

　　因此，临床工作中，高血压患者合并≥1种代谢性危险因素，或伴靶器官损害，应使用他汀类药物作为心血管疾病的一级预防。高血压患者应用他汀类药物作为一级预防，可采用低强度他汀，如合并多重危险因素（≥3个）或靶器官损害较严重时，应采用中等强度他汀。　

　　要用抗血小板治疗吗？

　　抗血小板药阿司匹林是防治心脑血管疾病的基石。高血压合并3项及以上其他危险因素，可用小剂量阿司匹林（75～150mg/日）进行一级预防。

　　本例高血压合并3项以上其他危险因素（男性＞55岁、吸烟、空腹血糖异常、血脂异常、肥胖），可用阿司匹林肠溶片（100mg/日）进行一级预防。

　　调整治疗方案

　　说了这么多，你知道该如何调整治疗方案了吗？本例诊断为原发性高血压，3级，极高危。治疗方案调整为：

　　氯沙坦片100mg，1日1次，早晨口服；

　　吲哒帕胺片2.5mg，1日1次，早晨口服；

　　阿托伐他汀钙片20mg，1日1次，口服；

　　阿司匹林肠溶片100mg，1日1次，饭前口服；

　　同时改善生活方式（戒烟酒、控制体重等）。

　　随访

　　患者已戒烟酒。在接受治疗4周后，患者血压为138/84mmHg，体重88kg，心率65次/分。空腹血糖5.8mmol/L，血清胆固醇4.4mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.5mmol/L。丙氨酸氨基转移酶和肌酸磷酸肌酶正常。尿微量白蛋白：213mg/g。继续上述治疗方案。

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