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临床补液,这3点你不容忽略

2020-07-23 00:00:02医学界
核心提示:一个概念、两个给药途径、三个补液原则。

  临床上,补液是非常重要的治疗手段,但这个“技术活”,需要考虑到多方面的问题。补液怎么补?补液的给药途径有哪些?补液顺序和速率又该怎么选择?这篇补液精华,带你熟知补液一二三,只需几分钟,补液知识全带走。

  1 一个概念

  补液治疗是指液体(如葡萄糖水、生理盐水、电解质、胶体、血液、酸性或碱性液体等)通过输液器具或口服进入人体内环境的治疗方法。其目的是纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱和补充能量,以恢复机体的正常生理功能。

  广义上也包括静脉营养、胶体液的输入、输血或腹膜透析等。常用液体大致分为两种:

  非电解质液。如静脉输入5%~10%葡萄糖注射液。可补充由呼吸 、皮肤蒸发所失水分及排尿丢失的液体;纠正体液高渗状态 ;补充机体能量。但不能补充体液丢失。

  电解质溶液。如生理盐水、林格氏液、复方乳酸钠注射液、2:1溶液(2份生理盐水 ,1份1.4%碳酸氢钠或1/6摩尔乳酸钠溶液)等。

  主要功能是:补充体液损失、纠正体液低渗状态及酸碱平衡紊乱。需要提醒的是,0.9%氯化钠注射液为等渗等张液,可以较好地维持血管的血容量。5%葡萄糖注射液为等渗低张液,葡萄糖进入体内很快被氧化为二氧化碳和水,不能起到维持渗透压的作用,主要用于补充水分及供能。但是在糖代谢障碍(如高渗、糖尿病酮症酸中毒患者)中应谨慎使用。

  也有将补充液体分为晶体和胶体,晶体液常用:葡萄糖水、等渗盐水、糖盐水、平衡盐液等;胶体液常用:全血、血浆 、右旋糖酐、羟乙基淀粉等。

  2 两个给药途径

  补液治疗的给液途径有两种方法:

  胃肠道外补液,静脉输液最常用。

  胃肠道补液。采用口服补液。在患者口服或吸收液体发生困难时,临床上也可采用胃管点滴输液。

  譬如用于治疗和预防急性腹泻造成脱水的疗法为口服补液疗法,2006年WHO公布新配方(口服补液盐III)每袋含:氯化钠2.6g、氯化钾1.5g、枸橼酸钠2.9g、无水葡萄糖13.5g。使用时将一袋量溶解于250ml温开水中,随时口服,使用更加方便。本品用于体液补充和调节钾、钠等电解质、水及酸碱平衡;治疗和预防不太重的急、慢性腹泻造成的脱水;静脉补液后的维持治疗。

  注意下列情况不宜采用口服补液:

  1)少尿或无尿;

  2)严重脱水、有休克征象时须静脉补液;

  3)严重腹泻(粪便量超过每小时30ml/kg);

  4)葡萄糖吸收障碍;

  5)由于严重呕吐等原因不能口服者;

  6)肠梗阻、肠麻痹和肠穿孔;

  7)酸碱平衡紊乱,伴有代谢性碱中毒时。

  3 三个补液原则

  ▎因人而异、因病而异。

  一般情况下补液可采用口服(如肾小管酸中毒、慢性肾衰等),插胃管鼻饲(如昏迷患者)。

  而对重度失水,危重患者须采用静脉输液。原则上是缺什么补什么。

  补液量:生理需要量+额外丢失量+继续丢失量。

  生理需要量每日1500~2500ml。

  额外丢失量包括:呕吐、腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量、高热皮肤散热出汗量等。

  继续丢失量包括:脱水利尿剂使用后尿量、插胃管等体液引流量、抽取胸腹水量等。

  除了丢失水分还伴有电解质、蛋白质等营养物质的丢失。因此,补液不但要补充水分、电解质,还要注意补充丢失或消耗的蛋白质等营养物质。

  补液前,应详细询问患者进食情况、大小便情况、呕吐、腹泻次数、体温高低、汗的多少,观察患者神志精神、皮肤湿润度及弹性、脉搏、血压、心率呼吸频率和幅度,结合水电解质、血气分析、血浆渗透压等检查结果来判断患者的失水种类、失水程度、酸碱紊乱的性质和程度。再结合患者年龄、健康情况做出补液成分、补液量和补液速度的补液计划。补液过程中,应量出而入。

  严格记录24h出入水量、血压变化、心肺呼吸改变及电解质血气改变,必要时作中心静脉压测量来判断输液量是否充足或过量,判断速度是否过快,并及时调整。一般情况下输入量=输出量。但对于心衰、肾衰、呼衰、脑衰、肝衰等患者的输入量应少于出水量。补液总量可在24~48h内补完。而对重度失水患者可在前6~8h补所需补液量的1/2。对于年轻心肺功能正常者输液量可大,补液速度可快,有时甚至1000ml/h。而对老年人,心肺肾功能差的患者,输液量宜小,速度宜慢。

  ▎补液顺序和速率

  补液的顺序:先扩容,后调整电解质和酸碱平衡;补液先盐后糖,见尿补钾。扩容时,先用晶体后用肢体;体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血,这些液体都是等渗的。为了恢复血容量,需要用等渗的液体来补充。

  这里着重提一下,平衡盐注射液(如林格氏液、乳酸钠林格氏液)主要是由无机盐、葡萄糖组成,其电解质含量和血浆内含量相仿,有维持细胞渗透压平衡、保持pH稳定及提供基础营养的作用。用于治疗等渗性缺水比较理想。先盐后糖是由于葡萄糖液体进入机体后很快代谢为水和二氧化碳,达不到恢复血容量的目的。

  关于补液时的补钾问题,脱水的患者钾的总量是不足的,但在缺水的情况下,血液浓缩,患者的血钾不一定低,再额外补钾就可能使血钾升高,导致高钾血症。只有尿量达到每小时40ml以上时(1000ml/天),钾的补充才是安全的。酸碱的调整:除幽门梗阻以外,几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒,常用5%碳酸氢钠来纠正。中度以上的脱水通常采用每输入800ml生理盐水,输入5%碳酸氢钠100ml。

  补液速率遵循先快后慢的原则。特别是治疗重度脱水的患者,先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常,而再根据情况减慢输液速度。通常 60滴/分,相当于 250ml/h。需注意的是,心、脑、肾功能障碍者补液应慢,补钾时速度应慢;抢救休克时速度应快。可以通过补液监护来判断:

  中心静脉压 (CVP,正常为 5~10cm 水柱):做补液试验 10分钟内静脉注入生理盐水 250ml,若血压升高,CVP 不变,为血容量不足;若血压不变,而 CVP 升高,为心功能不全;CVP 和血压同时降低,表示血容量不足,应加快补液。

  脉搏:补液后脉搏逐渐恢复正常,表示补液适当;若变快、变弱,预示病情加重或发生心功能不全。

  尿量:尿量正常(每小时 50ml 以上)表示补液适当。

  其他:观察脱水状态有无缓解,有无肺水肿发生,有无心功能不全表现等。

  尽管临床上疾病的类别千变万化,患者的个体状况各异,但补液时采取的基本原则及补液治疗目的在任何时候,都是一致的。补液过程中抓住主要矛盾,分清主次和轻重缓急,全面兼顾,恰当而及时地处理。就能获得补液治疗的预期效果。

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