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你还在关注“头孢皮试”吗?更重要的是这件事!

2020-04-14 00:00:02医学界
核心提示:与其纠结,不如来看这篇干货!

  最近大家非常关注的问题就是头孢菌素类药物到底需不需要皮试?

  与其纠结头孢需不需要皮试,不如全面掌握药物超敏反应时的处理方法。

  重点呈上,哪怕大家只记住这一个知识点就是好的:“对于严重过敏反应的抢救首选药物是肾上腺素,给药方式是肌肉注射,最佳注射部位是大腿外侧”。

  肾上腺素是必备的抢救首选药物,无论各科室、各病房的抢救箱里,还是120急救车里,都会有这个“大佬”的身影。

  但是很多人对肾上腺素认识得不够全面,可能大家觉得只有心跳骤停的时候才会用。其实,肾上腺素才是抢救严重过敏的首选药物,而激素和抗组胺药都是辅助治疗。

  既然肾上腺素作为抢救药NO.1,那我们就应该熟练掌握。

  可能护士小姐姐会问:“过敏性休克应用肾上腺素在教科书里是皮下注射液呀?为什么前文强调的给药方式是肌肉注射呢?”,不急,接下来我们就一起看看肾上腺素的正确打开方式。

  肾上腺素的用法用量

  药品说明书

  盐酸肾上腺素注射液

  【用法用量】

  常用量:皮下注射,1次0.25 mg~1 mg;

  极量:皮下注射,1次1 mg。

  (1) 抢救过敏性休克:皮下注射或肌注0.5~1 mg,也可用0.1~0.5 mg缓慢静注(以0.9%氯化钠注射液稀释到10 ml),如疗效不好,可改用4~8 mg静滴(溶于5%葡萄糖液500~1000 ml)。

  过敏性休克使用肾上腺素时切不可直接静脉使用(静脉注射),必须稀释,这条很重要,不是用生命开玩笑。※※※

  (2) 抢救心脏骤停:以0.25~0.5 mg以10 ml生理盐水稀释后静脉(或心内)注射,同时进行心脏按压、人工呼吸、纠正酸中毒。

  (3) 治疗支气管哮喘:效果迅速但不持久。皮下注射0.25~0.5 mg,3~5分钟见效,但仅能维持1小时。必要时每4小时可重复注射1次。

  (4) 与局麻药合用:加少量(约1:200000~500000)于局麻药中(如普鲁卡因),在混合药液中,本品浓度为2~5 μg/ml,总量不超过0.3 mg。

  (5) 制止鼻黏膜和齿龈出血:将浸有1:20000~1:1000溶液的纱布填塞出血处。

  (6) 治疗荨麻疹、枯草热、血清反应等:皮下注射1:1000溶液0.2~0.5 ml,必要时再以上述剂量注射液1次。

  接着来看一大波文献、书籍中的相关描述

  《基础护理学》——

  抢救过敏性休克,首选肾上腺素,立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素1 ml ,小儿剂量酌减,如症状不缓解,可每隔半小时皮下或静脉注射0.5 ml,直至脱离险期,此药是抢救过敏性休克的首选药物……

  《2015年AHA心肺复苏及心血管急救指南》——

  肌注剂量0.2~0.5(1:1000)mg,每15~20分钟重复给药一次直到临床症状改善。对于无心脏骤停的过敏性休克可用0.05~0.1 mg肾上腺素(1:10000)静注。静脉用药强调要有持续心电监护防止高血压危象和室颤。微量泵泵入:0.1~0.5 mcg(微克)/min/kg,可替代静推应用,应用过程中建议血液动力学检测。

  英国复苏理事会(Resuscitation Council of UK)指南——

  正确的剂量肌肉注射肾上腺素副作用极为罕见,有研究表明,肾上腺素肌肉注射是首选,因为肌肉注射肾上腺素快速起效,用药后10 min达峰浓度,比静脉用药更加安全,且作用时间更长,注射的最佳部位在大腿外侧。肾上腺素肌注比皮下注射迅速而有效,大腿前外侧肌肉注射比三角肌注射迅速而有效:肾上腺素(1:1000)原液,通用:0.01 mg/kg,最大量0.5 mg;小于6岁0.15 mg;6~12岁0.3 mg;大于12岁0.5 mg;如有需要可每5分钟重复1次。

  梅奥医学中心(Mayo Clinic)临床建议 ——

  因为肌肉内所含血管比皮内或皮下丰富得多,吸收迅速,药物可很快到达全身,建议是肌肉注射,推荐首选大腿外侧肌注。

  既然知道了首选药物的给药途径和用法用量,还有不可不知的就是注意事项。

  肾上腺素皮下注射或是肌肉注射,都有可能造成患者注射部位组织出现坏死,抢救时,碰到肾上腺素重复给药的问题,注射时每次要轮换部位,以免局部皮肤坏死。

  新生儿使用肾上腺素必须是稀释到 1:10000 后才可以使用。如果已经发生不可逆坏死的话则应尽量让坏死组织局限,及早采取外科手段介入。

  严格掌握剂量,我们要明确肾上腺素的极量是 1次1 mg 皮下注射。我们常备用的肾上腺素为1 ml : 1 mg,可直接用于肌注。

  敲黑板!

  过敏性休克的抢救措施

  1. 切断过敏原:立即停止所有可疑药物,静脉给药者更换输液瓶及输液器;

  2. 保持呼吸道通畅:立刻给予吸氧处理,及时清除呼吸道分泌物,必要时气管插管;

  3. 尽早建立静脉通路。

  4. 抗休克治疗:

  (1) 肾上腺素:

  肌肉注射,成人0.2~0.5 mg(1:1000),小儿0.01 mg/kg(1:1000),每5~15分钟重复给药一次直到临床症状改善;

  出现低血压休克或对初始治疗的肌肉注射肾上腺素无反应,可给予1:10000肾上腺素0.1 ml/kg静脉注射;

  如持续存在低血压,可给予肾上腺素1~5ug/kg·min(儿童0.1~1 ug/kg·min)持续静脉滴注维持,或根据血压、心率调整用量。

  (2) 补充生理盐水等保证足够的组织灌注。

  5. 抗过敏治疗:

  (1) 糖皮质激素:应早期静脉输入大剂量糖皮质激素。可选用氢化可的松200 mg或高剂量甲泼尼龙(可用至30 mg/kg);缓慢滴注;或静脉推注地塞米松5~10 mg;然后根据病情酌情给予糖皮质激素维持治疗;

  (2) 抗组胺药物:通常肌注异丙嗪25~50 mg。神志清醒者可口服西替利嗪20 mg或氯雷他定10 mg。也可以静脉注射10%葡萄糖酸钙10~20 ml,抗过敏治疗。

  6. 监测心电、血压、脉搏、呼吸。

  接下来,笔者谈一谈关于“头孢皮试”的个人看法(纯属个人观点,与同道交流学习~)。

  首先我们要明确一个概念,药物过敏的临床表现包括多种症状和体征:从轻微的流鼻涕、皮疹或荨麻疹到致命的血管水肿、哮喘发作和过敏性休克。

  个人觉得很多药物都存在过敏的禁忌症问题,但是“严重过敏反应发生后,如何进行抢救”反而被忽略了。

  除了头孢、青霉素,其他的抗菌药物也存在药物过敏者禁用的情况。不单是抗菌药物有过敏,氨溴索注射液的说明书也提示对本品过敏者禁用、维生素B1注射液存在偶发过敏反应,这样的药比比皆是。难道都需要做皮试吗?

  皮试阴性≠不过敏,皮试期间偶有死亡的案例也有报道。

  皮试阳性≠一定过敏,数据显示美国自述过敏常见高达20%,但这些人中只有1~10%发生Ⅰ型过敏反应。

  在国外,DHRs(Drug hypersensitivity reactions,药物超敏反应)是需要明确诊断的,他们的诊断包括完整的临床病史、标准化的皮肤试验、可靠的体外试验和药物激发试验。但是所有的测试都应该严格遵循标准的程序,并且由训练有素的专家进行。

  我们的皮试一般由护士小姐姐执行,目前还没有严格的标准,主观判断对结果的影响较大。尤其是在夜间值班的时候,可能对过敏的判断更谨慎,导致假阳性率可能增高。对于成人还好,但是对于可选择药物本来就有限的儿童来说,抗菌药物的选择就会有局限性。

  头孢“过敏”假阳性导致其他更高级抗生素的过度使用,例如碳青霉烯类药物使用率正在逐渐上升,耐药率问题也愈发严峻。这也是国外指南所指出的对于患者DHRs病史错误的分类,可能会对患者的治疗选择上产生影响,对患者的危害比药物过敏更大。

  经常听到大家说国外青霉素不做皮试,药品质量好,巴拉巴拉……笔者想说不是国外不做,而是国外不推荐筛查没有药物过敏史的受试者,不做普遍筛查,而是给有青霉素过敏史的患者皮试。

  青霉素过敏可能还有其他抗感染药物替代,但是有些药物过敏,但又没有替代药物,必须使用,这时候怎么办?综合考虑可能要选择配合脱敏进行治疗,例如破伤风疫苗。

  皮肤试验是最快速、敏感、最容易确认或排除青霉素Ⅰ型过敏反应的方法。成人和儿童均有预测价值。青霉素的皮试确实有预测价值。

  但是头孢菌素皮试的预测价值争议很大,目前还没有循证证据支持头孢皮试有筛选价值。头孢菌素类药物有别于青霉素过敏,我们经常看到一种头孢菌素过敏时,换另一种头孢菌素就可以安全使用;注射用头孢呋辛,皮试结果阳性,而口服头孢呋辛酯片则没事儿。有限的证据表明,口服途径比其他途径更不容易引起过敏反应。

  与其靠没有确定预测价值的皮试来预测头孢菌素类药物过敏性休克,不如熟练掌握急救措施、详细地询问患者病史、密切观察用药后的情况,时刻保持警惕。

  还有值得强调的就是,DHRs是不均匀的,临床上分为速发型和迟发型、过敏性和非过敏性,过敏反应不太容易预测,因此过敏反应的发生不能完全认为是医务人员的责任,但是发生过敏反应后的处理不适宜或者没有积极的救治措施,则需承担一定的法律责任。

  所以不要觉得皮试阴性就万事大吉,不要认为皮试阴性就不会发生过敏。临床一线医生应该时刻警惕,同时熟练掌握过敏后如何的救治才正确的做法。

  医生详细询问患者病史非常重要,国外还注重个人预防措施:

  在国外,如果对DHRs的诊断明确,对特定的药物曾发生过敏状态,无论既往临床反应强度如何,都应有所警惕,以免未来出现更严重的反应;

  个人措施是指在个人电子病历档案中插入过敏反应、过敏的药物以及可能替代品的清单,目前我国还没有类似完备的电子病历系统,但就医者需要尽可能地配合医务工作者的询问。如果自己既往有过敏反应的情况,一定要主动告知医师。

  写在最后:

  头孢皮试的预测意义有局限性(假阳性、假阴性),详细询问过敏史比皮试更重要。

  密切观察,保持警惕,具备处理速发型过敏反应的能力、设施、药物(肾上腺素)。

  做一名有担当的医务工作者。

  (本文仅代表笔者个人观点)

  参考文献:

  1.BSACI GUIDELINE:Management of allergy to penicillins and other beta-lactams.Clin Exp Allergy 2015 Feb;45 (2): 300-27

  2.International Consensus on drug allergy. Allergy 2014; 69: 420–437

  3. Emergency management of anaphylaxis in children and young people: new guidance from the Resuscitation Council (UK).Arch Dis Child Educ Pract Ed 2009;94:97–101.

  4. The Management of Anaphylaxis in Childhood:Position Paper of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology.Allergy 2007;62:857-8

  5.《浙江省头孢菌素类抗生素皮肤过敏试验指导意见》

  6.《中华人民共和国药典临床用药须知(2015年版)》

  7.盐酸肾上腺素注射液说明书(修改日期2015年12月01日【执行标准】《中国药典》2015年版二部)

  8.《基础护理学(第6版)》

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