首页 > 药品 > 药品常识 > 药理知识 > 正文
综合
问医生

脑梗死常用的脱水药物及用法,一文掌握

2020-03-20 00:00:03医学界
分享到微信朋友圈

“扫一扫”分享

核心提示:脱水剂在脑卒中治疗中应用(下)。

  在上一节中我们学习了脑梗死的脱水治疗,那么临床工作中我们可以使用哪些药物呢?各种药物的机制以及缺点是什么呢?在本篇中我们针对这些问题进行学习,各种药物的特性弄清楚了,我们就可以“七十二变”了。

  一、甘露醇

  1、作用机制:

  甘露醇是单糖,分子量为182,在体内不被代谢,为广泛应用的渗透性脱水剂。其作用机制首先是组织的脱水作用,在血管壁完整的情况下,通过提高血浆胶体渗透压,导致脑组织内细胞外液、脑脊液等水分进入血管内。

  其次是利尿作用,通过增加血容量,促进前列腺素1分泌,从而扩张肾血管,提高肾小球滤过率。

  另外由于甘露醇在肾小管重吸收率低,故可提高肾小管内液渗透浓度,主要减少远端肾小管对水、钠离子和其他溶质等的重吸收,从而将过多水分排出体外。尚有人指出甘露醇能使中枢神经系统中的水孔蛋白(利于水分通过)表达上调,从而减轻脑水肿。

  Winkler认为甘露醇降低颅内压的机制是通过渗透性脱水,暂时性的血容量增加使脑血流量增加,血液稀释及血粘稠度下降,提高红细胞的变形性,从而促进了组织水平的氧转运,最终使脑动脉反射性收缩,从而减少了脑血容量,使颅内压下降。此外,甘露醇也可由于减少脑脊液的分泌和增加其再吸收,使脑脊液容量减少而减低颅内压。

  2、使用剂量:

  甘露醇的临床常用剂量为:0.3—1g/kg,125ml=25g ,250ml=50g,浓度为20%,于30-40min静滴完,进入血管后10-20min开始起作用,半衰期为71.15-27.02min,2-3h降颅压效果最强,可维持作用4-6h,大部分4h左右经肾脏排出,故临床上间隔4-6h用药一次。

  甘露醇用量不宜过大,一般100-200g/d,不超过300g/d,65岁以上者不宜超过150g/d;甘露醇的最低有效剂量每次0.3-0.5g/kg,最佳有效剂量为1.0/kg,每次总量不宜超过60g,每日总量不宜超过300g。所以甘露醇治疗脑水肿的用量很关键,用量过少起不到脱水降颅压的作用,剂量过大又会产生不良反应,其量效关系非常明确。

  3、不良反应及防治措施

  甘露醇最常见不良反应为电解质紊乱,其他尚有排尿困难、血栓性静脉炎、过敏反应、甘露醇肾病等。其中甘露醇肾病常于大剂量快速静脉滴注时发生,往往会引起急性肾衰。轻者早期可应用血管扩张剂或利尿剂,病情严重者应透析治疗。其早期诊断依据:

  注意尿量:用药开始即记录24小时尿量、尿的颜色、尿常规变化;

  神志改变、躁动不安或嗜睡、失眠;

  每日或隔日测尿素氮、血肌酐、肌酐清除率、电解质、血气分析、肾损害易出现低钠血症、高钾血症;

  监测血渗透压,文献报道血渗透压>310mmol/L容易出现电解质紊乱,>350mmol/L易出现细胞内脱水和肾功能衰竭,>375mmol/L易出现细胞代谢紊乱、代谢性酸中毒甚至死亡。

  出现血尿时,需要特别关注!防治措施:

  甘露醇用量不宜过大,一般100-200g/d,不超过300g/d,65岁以上者不宜超过150g/d;

  原有肾脏病者,慎用或禁用甘露醇;

  疾病早期应补足液体量,因此时病人多有恶性、呕吐,吞咽困难或昏迷,易造成血容量不足,加大甘露醇的渗透浓度导致肾小管坏死;

  输甘露醇速度以10-15ml/min为宜;

  用甘露醇时禁用或慎用其他肾毒性药物;

  一旦发现肾功能不好,立即停药,改用甘油果糖及其它利尿剂;

  如尿素氮、血肌酐迅速上升或成倍上升,尽早应用肾脏保护剂,必要时透析治疗;

  出血量>30ml,尽早性外科治疗,防止应用大量甘露醇致肾损害。

  甘露醇致急性肾功能衰竭,通常是功能性的、可逆性的,关键在于尽快降低血浆甘露醇的浓度,可使肾功能迅速恢复。为预防对肾脏的影响,建议:

  应用甘露醇125ml 2-4次/天(酌情应用);

  甘露醇和速尿交替使用;

  必要时使用甘油果糖等替代药品;

  但对于急性重症病人讲者认为甘露醇的应用不应太保守。

  4、甘露醇的使用剂量

  虽然甘露醇的脱水作用强,是临床最常使用的脱水药物,但目前对使用甘露醇的剂量、次数级疗程等仍无统一意见,甚至存在较大争议。国外有研究发现,用20%甘露醇125ml和250ml的作用一样,但前者的不良反应更小;另外也有报道多次应用甘露醇反而能使脑水肿加重,说明20%甘露醇250ml连用数日的“经典”用法是不合理的。

  一般情况下,颅内压较轻或者控制较好者用药剂量相应减少,取有效量至最佳有效量之间即可;对于严重颅内高压,甚至脑疝抢救时,即使最佳有效剂量也往往不够理想,此时就应以抢救生命为主,须短期快速静脉注射甘露醇250ml甚至500ml才能取得疗效,或者配合其他脱水药物一起使用。

  对于65岁以上老年患者,应注意产生心、肾功能损害;单次剂量以0.5g/kg为宜,单次剂量过大可致惊厥,一般每日总量不宜超过150g/d,输注速度以20%甘露醇10-15ml/min为宜。

  甘露醇的脱水作用有赖于血脑屏障的完整性,在脑梗死的后期以血管源性脑水肿为主,此时血脑屏障的通透性增高,甘露醇就可以逐步通过血脑屏障聚积于脑组织间隙,这样当停止静脉输入一段时间后,血浆渗透压就可能暂时低于脑组织的渗透压,此时水分由血浆返流入脑组织,使脑组织的含水量再度增高,脑水肿加重,颅内压回升,即出现所谓反跳现象,因此要严格控制用药间隔时间。

  5、甘露醇用药间隔时间:

  甘露醇用药的剂量与用药间隔时间也有很大关系,根据药代动力学,甘露醇药效持续时间与剂量有关,剂量大的要比剂量小的代谢慢,125ml甘露醇可维持4h左右,而250ml的甘露醇最长达8h。显示甘露醇剂量大的药效时间最长,用药间隔时间就可长一些。

  因此,甘露醇的每日用药次数不宜机械化理解,按使用剂量大小来定才是合理的。此外,患者的全身状态也是重要影响因素,伴有心或肾功能衰竭、年龄超过65岁者的用药次数要少一些或配合其他药物使用,症状轻、恢复快这也可适当减少用药次数。

  二、甘油:

  甘油,即丙三醇,分子量为92,也是高渗性脱水剂,但极少有甘露醇的不良反应如反跳、电解质紊乱、肾损害等。成人剂量通常为10%复方甘油500ml,每天1-2次,速度以2ml/min为宜。用药后约30min颅内压开始下降,1-2h作用最强,可持续3-4h。

  由于甘油静脉输注过快可出现血红蛋白尿,故应严格控制滴速,一旦发生应立即停药,如很快消失,恢复可可继续使用。

  与复方甘油类似的还有甘油果糖等,但此类药物对急性脑水肿,特别是正在或已经发生脑疝患者的抢救,其作用远远不及甘露醇那么直接、及时、迅速,需要在临床使用的时机方面加以注意。

  因其不良反应少,所以特别适用于心肾功能不全的脑水肿患者。此外由于其作用温和、持久,从而解决了慢性颅内压升高患者不能长期应用甘露醇的问题,有时候可作为首选。

  三、速尿

  速尿即呋塞米,是目前最强的利尿剂,其作用机制为:

  对水和电解质排泄的作用:存在明显的剂量-效应关系,主要抑制肾小管髓袢对NaCl的主动重吸收,肾小管浓缩功能下降,从而导致水、钠离子、氯离子排泄增多。另外还可能抑制近端小管和远端小管对钠离子、氯离子的重吸收,促进远端小管分泌钾离子通过抑制亨氏袢对钙离子、镁离子的重吸收,而增加钙离子、镁离子的排泄。

  对血流动力学的影响:速尿能抑制前列腺素分解酶的活性,使前列腺素E2含量升高,从而具有扩张血管的作用;使肾血流量尤其是肾皮质深部血流量增加,从而增加肾小球滤过率。

  成人常用剂量开始为每次20-40mg,每日2-3次;必要时每2h追加剂量,直至出现满意疗效;口服和静脉用药后作用开始时间分别为30-60min和5min,达峰时间为1-2h和0.33-1h,作用持续时间分别为6-8h和2h。

  常见不良反应与水电解质紊乱有关(尤其是大剂量或长期应用时),如体位性低血压、休克、低钾血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低钙血症以及与此有关的口渴、乏力、肌肉酸痛、心律失常等。一般情况下,因其容易导致低血容量而较少单独使用。伴有心、肺、肾功能障碍者可短期选用。

  另外,研究表明速尿与甘露醇具有协同作用,甘露醇和呋塞米合用与单用甘露醇比较,降颅压效果分别为56.6%和62.1%,持续时间分别为2h和5h,说明临床上适宜与其他脱水剂联合应用。

  四、白蛋白:

  白蛋白通过提高血浆胶体渗透压而起到降颅压作用。有报道认为,早期应用(缺血后半小时内)白蛋白可减轻缺血性脑水肿,减少水肿体积。此外,白蛋白还能与血液中的金属离子(如二价铁离子、三价铁离子)相结合,阻止它们对脂质过氧化物的催化作用,也可直接与氧化剂发生反应,减轻氧自由基对脑的损害作用。

  一般用20%-25%人血白蛋白50ml,每日静滴1-2次。除了具有脱水作用外,尚可补充蛋白质,参与氨基酸代谢。尤其适用于血容量不足、低蛋白血症的脑水肿患者。由于其脱水作用较弱且价格昂贵,临床应用受限制。

  五、其他药物

  梗死继发的脑水肿,临床除了有脱水作用的制剂外,尚可选用能减少或抑制脑水肿形成的药物。

  皮质类固醇激素的作用机制涉及脑卒中的病理生理过程的多个环节,但目前在脑水肿中的应用争议很大,大多数认为激素不适宜用于脑卒中的脑水肿治疗。

  尽管如此,由于缺血性脑卒中的早期为细胞毒性脑水肿,渗透性脱水剂效果不大,在某些重症脑水肿、意识障碍严重、血压升高明显的患者,短期联合应用大剂量皮质类固醇激素可减缓脑水肿的形成,增强疗效,常用地塞米松10-20mg/d,连用3-5天。

  七叶皂苷钠是从中药果实中提取出来的三萜皂苷钠盐,它具有显著降低血脑屏障通透性的作用,急性治疗时可显著降低颅内压。

以上内容仅授权39健康网独家使用,未经版权方授权请勿转载。
综合
分享到微信朋友圈

“扫一扫”分享

保存在桌面 放入收藏夹
精彩推荐 网友都爱看 猜你喜欢
  • 科学用药指南
  • 中外医药新闻
  • 医药政策解读
  • 安全用药知识
  • 知名药企动态
  • 连锁药店资讯
药品热文排行 一周健康热点 栏目推荐 热点 百科 养生 疾病 推荐

声明:39健康网登载此文出于传递更多信息之目的,并不意味着赞同其观点或证实其描述。文章内容仅供参考,具体治疗及选购请咨询医生或相关专业人士。

39健康网 - 中国优质医疗保健信息与在线健康服务平台 Copyright © 2000-2019 未经授权请勿转载 | 网站简介 | 人才招聘 | 联系我们 | 问题反馈