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吃降压药,怕有不良反应?药师告诉你应对方法

2019-09-30 00:00:03医学界
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核心提示:除了告诉你如何应对降压药的不良反应,还要教你正确看待它的不良反应。

  “降压药终生服用,我怕有不良反应!”这几乎是所有高血压患者服药的最大担忧,患者存在这种思想顾虑也是可以理解的。

  但吃降压药的利大于弊时,就算会出现副作用,患者也要在医生指导下的服药,并配合医生应对降压药不良反应。

  目前国内推荐用于降血压的一线药物有:利尿剂(如氢氯塞嗪、吲哒帕胺等)、β受体阻滞剂(如普奈洛尔、美托洛尔等等)、钙通道阻滞剂(CCB,分二氢吡啶类及非二氢吡啶类,这里主要讲前者,如硝苯地平、尼莫地平、氨氯地平等)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI,如卡托普利、依那普利、贝那普利等)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB,如缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦等)及α受体阻滞剂(如哌唑嗪、特拉唑嗪等)。

  

  本文重点介绍这几类降血压药物的常见不良反应及应对方法[1-2]。

  1 水肿

  水肿为CCB类降压药的常见副作用,多发生于踝部[3]。ACEI偶能引起严重的血管性水肿

  ▎应对有方:

  应对CCB类降压药水肿的方法是减少剂量、停用药物或联合应用其他药物。ACEI有扩张静脉作用,CCB与其联合应用可拮抗二氢吡啶类的踝部水肿作用,降压效果亦增强。可以给与利尿剂对症治疗,据报道,166例常用钙拮抗剂的不良反应中出现局部水肿者占10.84%,给予利尿剂等对症治疗,全部治愈[4]。

  ACEI能引起血管性水肿,但较为罕见,常见于首次用药或治疗最初 24h 以内者,一般在用药后 4 周内发生,以卡托普利多见。曾有报道[5],卡托普利引起声带、会厌水肿致呼吸心搏骤停1例,危险性很大。ACEI治疗期间一旦疑为药物致血管性水肿,应终生避免应用所有的 ACEI 类药物。

  喉部水肿可影响呼吸功能,重者可窒息。服药期间如发生喉部总有阻塞感及呼吸不畅等症状时,要注意发生本病,应及时抢救。

  低钾血症

  氢氯噻嗪、吲哒帕胺常见的不良反应为低钾血症,且氢氯噻嗪比吲哒帕胺发生率更高。国内报道[6]此副作用发生率门诊患者为 28.1%,住院患者为 15.7%。老年患者的此种不良反应更为明显。主要症状是四肢无力,少数患者出现各种心律失常。

  ▎应对有方:

  在服药期间如患者出现不明原因的乏力,则应及时检查血钾。减少剂量、进食含有充足钾的食物、常规补钾或改用其他降压药,或与保钾降血压药物合用可减少此种不良反应。还有学者[7]比较了吲哒帕胺小剂量(1.25mg)与常规剂量(2.5mg)对老年高血压的疗效,发现降压作用相同,而不良反应小剂量组比常规剂量组更少、更轻微。

  利尿剂与 ACEI 或 ARB 同时使用则可减少低钾血症等不良反应的发生。另有报道[8],应用吲达帕胺与依那普利联合应用治疗中、重度高血压,结果表明,联合用药可使各药的剂量减小,低血钾副作用明显减少。

  3 高血钾

  ACEI 类药物具有潴钾作用,少数患者用药后血钾轻度升高,但一般不会引起严重高钾血症

  ▎应对有方:

  为避免此类副作用,在使用时应给予低钾饮食或利尿剂,同时监测血钾,以防高钾血症。

  有研究者[9]对同时服用ACEI类药物和安体舒通者169例进行回顾性分析,得到的结论是在肾功能不全、重度心衰、患者大于70岁时,应及时监测血钾和肾功能,安体舒通每天剂量不宜超过25mg。

  在血钾≥5.5mol/L时,停用 ACEI 类药物。一般认为,除低钾血症外,ACEI 不宜与氯化钾和保钾利尿剂螺内酯同时应用。

  4 低钠血症

  由尿钠排出增加引起,表现为恶心、呕吐、全身不适、眩晕、嗜睡、思维混乱、多尿或少尿甚至无尿等。

  研究发现[10],约30% 的患者在长期服用利尿剂后会出现低血钠症状,长期服用噻嗪类药物时患者低血钠症的发病率增高5倍。低钠血症的最终判断是血液电解质监测。

  ▎应对有方:

  可采用食物补钠和药物补钠。

  5 血糖升高

  用氢氯噻嗪治疗3周后,空腹血糖较用药前可能有所升高。吲达帕胺能干扰部分病人的糖代谢,出现糖耐量异常现象。

  ▎应对有方:

  一般高血糖症及糖尿病患者最好不用利尿剂降压。对高血压伴有糖耐量异常的患者最好不用吲达帕胺。

  6 血脂异常

  β-受体阻滞剂普萘洛尔及阿替洛尔可轻度升高甘油三酯和降低高密度脂蛋白,而有高度受体选择性美托洛尔、比索洛尔对血脂和血糖的影响很小。

  ▎应对有方:

  对高血糖和高脂血症患者除特殊情况外尽量不要用β-受体阻滞剂,如必须用药,可在有效控制原发病治疗的同时酌情服用。

  7 反射性心动过速

  二氢吡啶类钙离子拮抗剂可引起交感神经活性上升,导致心动过速。

  ▎应对有方:

  联合用药或更换药物。

  ACEI类药物对交感神经的抑制效应有助于减低二氢吡啶类对交感神经的激活作用,合用不会导致直立性低血压。

  β受体阻滞剂可防止二氢吡啶类钙离子拮抗剂引起的心动过速和交感神经活化,美托洛尔可拮抗硝苯地平引起的心率加快,使心率维持在正常范围。

  新一代钙离子拮抗剂拉西地平、氨氯地平,具有持久的降压作用,而不引起交感神经活性上升,因而不诱发心动过速并提高高血压患者对药物的耐受性,有助于降低与高血压相关心血管意外的罹患率与死亡率。

  8 心动过缓及传导阻滞

  β受体阻滞剂可降低休息时的心率,对不完全或完全性房室传导阻滞患者应用β受体阻滞剂可导致严重的心动过缓,具有内源性拟交感活性的β受体阻滞剂减慢房室传导的作用较轻。

  有研究者[11]应用比索洛尔治疗228例原发性高血压患者,其中出现窦性心动过缓11例,完全性右束支传导阻滞1例,短 P-R 间期1例,副作用多数相对较轻,仅4例因严重窦缓需停药,停药后心率迅速恢复正常。

  ▎应对有方:

  如在用药后出现明显的窦房阻滞或窦性停搏,应考虑停用或减量。使用后若出现Ⅱ度或Ⅱ度以上的房室传导阻滞应停用。

  在患者发生心动过缓时最好进行动态心电图检查,以判断心动过缓的程度及性质。用药后随着血压下降心跳都会有所减慢,这是一种正常的治疗反应,一般心率在50次/分以上者不会有大问题。

  非二氢吡啶类钙离子拮抗剂维拉帕米有减慢心率和降低心肌收缩力的作用,故对高血压伴有心动过缓或心功能不全的患者不宜使用。

  9 心功能不全

  高血压心脏病患者服用β-受体阻滞剂可致心功能不全。

  ▎应对有方:

  临床上,β-受体阻滞剂虽然常用于治疗轻中度心功能不全患者,但要注意的是由于β受体阻滞剂有降低心肌收缩率的作用,故禁用于高血压心脏病并发急性左心功能不全者。对高血压合并心功能不全的患者,换用利尿剂治疗既可降压又可缓解心力衰竭,可谓一举两得。

  10 胃肠道不适

  ACEI、ARB、利尿剂、β受体阻滞剂和CCB易引起消化道不良反应,症状常表现为恶心、呕吐、腹泻等。

  ▎应对有方:

  为减少胃肠道反应的出现,大部分降压药物宜在饭后用温水吞服,这样可以减少对胃肠道黏膜的刺激;.若患者出现轻度恶心、呕吐、腹泻等症状,可进食清淡易消化的饮食,通过合理调整饮食来改善症状,并适当多饮水以补充水分;若症状严重或持续不缓解,应立即停用该药,并就医随访。

  11 首剂反应

  首剂反应是指病人在首次服用常规剂量的某一药物时,意外发生的严重反应。临床发现有少数特殊体质的病人,在使用某些降压药时,会发生首剂反应。

  能引起首剂反应的降压药物有α受体阻滞剂哌唑嗪、特拉唑嗪等;β受体阻滞剂心得安、倍他乐克、氨酰心安等;钙拮抗剂硝苯地平等。当α受体阻滞剂与β受体阻滞剂或利尿剂(如氢氯噻嗪等)合用时更易发生。

  症状可见病人相继出现眩晕、心悸、出汗、面色潮红、虚弱、倦怠、恶心、视力模糊等症状。反应严重的病人可出现血压迅速下降、意识丧失、心动过缓、心力衰竭等症状。如果抢救不及时,可引起病人死亡。

  ▎应对有方:

  上述降压药物首剂用药的剂量要小,可为常规剂量的1/4~1/2。以后可根据病情的需要,再逐渐增加剂量;α受体阻滞剂与β受体阻滞剂或利尿剂合用时应特别注意。

  如果病人正在服用利尿剂,需加用α受体阻滞剂,最好在停服利尿剂1天后再使用α受体阻滞剂;服用α受体阻滞剂,在加用β受体阻滞剂或利尿剂时,首次最好在医生的监护下应用。

  一旦发生了首剂反应,患者应立即停药并卧床休息。如果病人的症状不严重,经过一段时间的休息、静养、护理后,可逐渐自愈,不需特殊治疗。如果病人的症状严重,则应立即送往医院治疗,以免延误病情。

  12 男性性功能障碍

  不同类别的降压药对性功能的影响不同。其中,长期应用利尿降压药如氢氯噻嗪等可引起男性勃起障碍、性欲下降、射精障碍;β受体阻滞剂类降压药如普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、卡维洛尔等主要影响性欲;钙拮抗剂类降压药如非洛地平、硝苯地平、氨氯地平等则主要引起性欲下降,射精障碍;ACEI类降压药如卡托普利、依那普利、西拉普利、贝那普利等对性功能没有明显影响;α1受体阻滞剂类降压药如哌唑嗪等对射精障碍反而有改善,但不影响勃起和性欲;ARB类如氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等,这类药物在降压同时可以从勃起、性欲、射精三个方面改善性功能障碍。

  ▎应对有方:

  尽量避免选用对性功能有影响的降压药合用。本来就有性功能减退的中老年人,在没有禁忌症的情况下尽量选用对性功能影响较小或有促进作用的ACEI类降压药或ARB类降压药。

  13 过度降压导致中风

  过度降压可引起脑部缺血性中风,特别是夜间。过度降压常见原因是服药过量或用药时间不合适。

  ▎应对有方:

  调整降压药物的剂量要在医生指导下进行,不可私自加量。体内血压一般上午9~10时为第一个高峰,下午6~8时为第二个高峰,午夜时分通常为最低。一般入睡后的血压要比白天下降20%左右。

  因此,高血压病人最好选择在早上服药。如果服用的是短、中效降压药,一天需服两三次,注意最好不在睡前服药。因为夜晚血压会自然下降,加上药物的作用,会导致血压大幅度下降。

  而且,夜间血流缓慢、血流量减少、血黏度增高,容易发生脑血管意外。但是,有个别病人的血压是晚上不下降,或者反而升高,这样的病人就可以在睡前服药,或是选用长效降压药以避免血压的波动。

  14 血压“反跳”

  高血压患者在长期应用某些降压药如可乐宁或甲基多巴等,如果突然的停药,就会发生血压“反跳”现象,血压可能就会突然升高,甚至会出现严重的高血压危象。

  β-受体阻滞剂突然停药或减药也会出现交感神经兴奋症状,发生反跳性高血压。此时血压迅速恢复到治疗前水平,甚至比治疗前更高,还可并发严重心律失常、心绞痛发作、心肌梗死、猝死等。

  少数患者在长期应用后停药可出现心肌耗氧量增加及血小板聚集现象,多在停药 2~7 天内发作。另外,β-受体阻滞剂用于嗜铬细胞瘤或严重糖尿病患者,偶可使血压异常升高

  ▎应对有方:

  长时间服用或使用上述药物时,即使症状基本得到控制也不能够突然停药,需要停药更换药物时要在医生指导下逐渐减量。 如发生血压反跳现象可立即复用所停药物以缓解症状,同时加用其他降压药物,待血压稳定后再逐渐停药。

  15 低血压

  一般由排尿多且未及时补充水分引起,表现为口干、乏力、晕厥等,尤其是利尿剂与血管扩张剂一起合用时容易发生。有些患者对利尿剂很敏感,常规剂量即可引起大量排尿。利尿剂引起大量排尿时可同时发生低钾、低钠和低血压症。这是一组严重的不良反应和急症,应该提高警惕。

  ▎应对有方:

  利尿剂要从小剂量开始服用,并注意适量饮水,适时测量血压,一般利尿剂不要与血管扩张剂同用。

  16 体位性低血压

  体位性低血压是从平卧位或蹲位突然转为直立位,或长时间站立时所发生的低血压,也称之为直立性低血压。降压药物胍乙啶、优降宁、哌唑嗪或利尿剂,能使血管紧张度降低,血管扩张,血压下降,当患者突然改变体位或长时间站立时,可发生头晕眼花或眼前发黑,甚至出现晕厥、昏倒在地等现象。

  ▎应对有方:

  患者在服用上述降压药物时,一定要注意在准备站立或起床时动作应缓慢,多做些轻微的准备活动,这有助于促进静脉血向心脏回流,升高血压,避免体位性低血压的发生。

  17 困乏现象

  部分患者长期应用某些降压药如利血平、可乐宁、甲基多巴、普奈洛尔时,有可能会产生中枢神经系统不良反应,可使一些患者出现嗜睡、乏力、倦怠、注意力不集中、记忆力下降、反应迟钝等表现。

  ▎应对有方:

  症状严重,影响日常工作者应在医生指导下更换其他降压药物。服用上述药物的患者不得从事驾驶、高空作业或操作机器,否则有可能导致事故发生。美托洛尔因具脂溶性,口服吸收后易透过血脑屏障,脑脊液浓度为血浆浓度的 70%,当患者服后出现明显嗜睡、厌食、抑郁等精神症状时应考虑为其所致,可改服水溶性的阿替洛尔治疗,其口服吸收后脑内浓度仅为血浆浓度的20%[12]。

  18 多梦、失眠、头痛

  β受体阻滞剂阿替洛尔可引起多梦、失眠、头痛。

  ▎应对有方:

  阿替洛尔与卡托普利或尼群地平联合应用多梦、失眠症状可减轻,且能使心率更加稳定。其产生的头痛、头晕等副作用,症状持续1~3周后可自行缓解,大部分病例不必停药。

  19 加重哮喘症状

  所有的 β 受体阻滞剂对支气管哮喘患者可诱发其支气管痉挛。 原有哮喘病的患者,服用β受体阻滞剂普奈洛尔等药物时,可加重哮喘,甚至引起哮喘持续状态。

  ▎应对有方:

  β-受体阻滞剂禁用于支气管哮喘和慢性阻塞性肺气肿患者。有哮喘病史的高血压患者特别要禁用普奈洛尔,其他选择性β1受体阻滞剂如美托洛尔、吲哚洛尔、比索洛尔最好也要慎用。

  若服药后出现呼吸急促、呼吸困难等症状应立即通知医生,进行紧急对症处理。当服用选择性 β1 受体阻滞剂而发生支气管痉挛时,给予 β2 受体激动剂沙丁胺醇,支气管很易扩张,而服用普萘洛尔的患者却无此效果。有报道[13],1例服用普萘洛尔致支气管痉挛,虽经β肾上腺受体激动剂治疗,最终死亡。

  20 诱发心绞痛

  较长时间应用β 受体阻滞剂如普奈洛尔、氨酰心安和美多心安等,可使心肌收缩力减退,冠状动脉灌注压降低,心肌耗氧量减少,若突然停药可诱发心绞痛发生。

  ▎应对有方:

  长时间服用β 受体阻滞剂类降压药物,不可突然停药。冠心病患者应慎用此类药。

  21 血尿酸增高

  噻嗪类利尿剂及吲哒帕胺在使用中可发生血尿酸升高,由于它们与尿酸竞争有机酸排泄通道,减少尿酸排泄,故可引起血尿酸升高。小剂量长期治疗大多可恢复正常。利尿剂一般不会引起痛风,但原有痛风病患者服用利尿剂则可能诱发关节红肿等痛风发作。

  ▎应对有方:

  排钾利尿剂与ACEI (或ARB)合用可降低血尿酸、肌酐,并预防低血钾的发生,是一种合理的药物组合。

  有报道[14],对85例高血压合并高尿酸血症患者采用依那普利联合吲哒帕胺治疗,结果依那普利和依那普利+吲哒帕胺组均有明显降压、降低血清尿酸作用(P<0.001),但两组间降血尿酸效果无明显差别(P>0.05)。证明依那普利+吲哒帕胺具有良好的降压、降血尿酸作用。

  另有临床观察证明[15],氯沙坦和氯沙坦+吲哒帕胺组均有明显降压、降低血清尿酸作用(P<0.001) ,但两组间降血尿酸效果无明显差别(P>0.05)。一般情况下,高尿酸血症及痛风患者最好不要用利尿剂。

  22 干咳

  ACEI类如卡托普利、依那普利、贝那普利、培哚普利、赖诺普利等易引起刺激性干咳并久治不愈、夜间加重、咽喉部不适、疼痛或咽喉水肿等症状,当停药或另换他药后,这些症状会消失;患者一般症状较轻或连续服药后逐渐减轻。

  ▎应对有方:

  症状较轻者,可用温水润喉或漱口来缓解症状;.若症状较重或持续不缓解,已影响日常生活如工作、睡眠等,建议患者停用药物并来医院随访,在医生指导下使用加湿器、雾化器或服用止咳剂、润喉剂来改善症状;能耐受者不必停药。

  个别不能耐受者可改服ARB类,如缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦等。

  23 肾功能减退

  ACEI对肾功能不全患者可能使病情加重。

  ▎应对有方:

  用药后血肌酐升高超过基础状态的50%,或绝对值超过 2.5 mg/L时应考虑停药。但对于高血压肾病及糖尿病肾病患者,使用得当可显著延缓肾功能进一步恶化及减少蛋白尿的排泄量。

  24 肾功能不全

  不同利尿剂会直接或间接引起肾脏血流动力学改变,导致肾血流灌注量减少,肾小球滤过率下降,严重的甚至可能导致肾小管坏死

  ▎应对有方:

  当高血压合并中重度肾功能不全时禁用噻嗪类利尿剂,此时可用呋塞米代替。

  25 肾功能恶化

  ACEI 类药物在肾脏功能正常或轻度损害时有保护肾脏的作用,在肾功能已有损伤时使用,可加重肾损害。

  ▎应对有方:

  目前公认的使用原则为血肌酐<265.2μmol/L时可以应用ACEI,当血肌酐>265.2μmol/L时,是否仍可用ACEI目前存在争议,如果应用需高度警惕肾功能变化及高钾血症。

  26 肢端循环障碍

  由于 β 受体阻滞剂可使心输出量减少和外周血管痉挛,在某些患者中可引起肢体温度降低、脉搏消失、甚至发生紫绀和肢体坏疽,以普萘洛尔的发生率最高。

  ▎应对有方:

  普萘洛尔不可用于有血管性疾病的患者。β 受体阻滞剂如拉贝洛尔、卡维地洛此种不良反应轻。

  27 白细胞减少

  因为血管紧张素转换酶抑制剂依那普利等降压药具有诸多优点,副反应少,故常被医生作为首选的降压药物。但此类药物较为罕见的副作用之一是引起白细胞减少,发生时间多在用药后1周至3个月,大多起病缓慢,病情轻微,一般呈纳差、心悸、头晕、乏力、低热、咽喉炎等表现,多由血常规检查而确诊。

  而严重的白细胞减少症则起病急骤,全身症状严重,患者在出现乏力、头晕、咽疼等前驱症状后很快出现寒颤、高热、出血、头疼、全身肌肉和关节疼痛、虚弱、衰竭等症状,体温多波动在38℃~41℃,甚至更高,随后出现严重感染,病情迅速恶化,发展为脓毒血症、败血症等,继而发生休克、昏迷甚至死亡。

  ▎应对有方:

  用药初期应定期复查血常规,监测白细胞的变化。一旦发现白细胞减少现象,应考虑到可能为药物不良反应。一旦确诊为白细胞减少症,应在医生指导下立即停用可疑药物,必要时应用利血生、鲨肝醇、生白能(人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子)等升白细胞药物,有感染迹象时应给予抗感染对症治疗。

  28 快速耐药

  持久应用α1 受体阻滞剂(如哌唑嗪、特拉唑嗪、乌拉地尔等),可致快速耐药而导致药效降低。

  ▎应对有方:

  一旦出现快速耐药,增加剂量或停药数天耐药情况可消除,重新恢复对药物的敏感性。

  29 致畸

  动物实验显示,ACEI类对胎仔发育有很大影响,在孕期第二、三个月应用ACEI与胎仔骨骼发育异常和新生胎仔肾衰和死亡相关。

  ▎应对有方:

  发现怀孕后即应停用ACEI,或判断应用的益处大于风险时才用。

  30 皮疹等过敏反应

  各种降压药物均可引起过敏反应,一般表现为皮疹。

  ▎应对有方:

  一旦出现皮疹等过敏反应要立即停药改服其他降压药物。

  要正确看待降压药的不良反应

  许多高血压患者取到降压药物后,看到药品说明书上列有很多不良反应,都很担心,有些人越看越害怕,甚至不敢服这些药。

  医生和药师有责任向患者讲明以下道理:

  严重高血压大多可以引起多器官的损害,如脑中风、心肌肥厚,甚至引起心功能不全、冠心病、肾功能不全等。因此,高血压患者必须积极进行降压治疗,以有效地保护内脏器官。至于降压药存在的不良反应,可以这样认识和对待:所有降压药都是有副作用的,但很多降压药的不良反应是轻微的,很多也是可以避免的。另外,说明书上的所有不良反应一般发生率很低,不会每个人都会发生。因此,该用降压药时还得用,只是用药前,要搞清楚所用药物存在哪些不良反应,然后密切观察,必要时及时咨询医师或就医诊治,以确保安全用药。

  要避免降压药的不良反应,还可以通过以下二条途径:

  正确选药:

  医生给患者开药前,一定要了解患者的身体健康病况,因为各类降压药都有自己的适应症和禁忌症。如伴有心动过缓、高血糖、高血脂的患者要慎用β 受体阻滞剂;维拉帕米和地尔硫卓由于对心脏传导及窦房结功能有抑制,因此对心动过缓和房室传导阻滞者不能用; 血管紧张素转换酶抑制剂对肾功能不全者会增加血尿素氮,所以肾功能减退者需慎用;有抑郁症或溃疡病的患者,就不要服用含有利血平的复方制剂等。

  合理配伍:

  合理配伍不仅能使各类药物的降压作用相加或增强,还可减少不良反应。如血管紧张素转换酶抑制剂与噻嗪类利尿剂合用,前者可减轻后者引起的低钾血症,后者带来的血容量相对减少可增强前者的降压作用。β受体阻滞剂能消除钙拮抗剂引起的心率加快、心输出量增加的副作用;钙拮抗剂可消除β受体阻滞剂轻度增加外周阻力的作用。β受体阻滞剂与α1受体阻滞剂合用,前者能抵消后者引起的心动过速不良反应。利尿剂与各类降压药联用,能减轻其他某些降压药(如β受体阻止剂、α1受体阻滞剂)引起的水钠潴留。但利尿剂和β受体阻滞剂均可干扰糖和脂肪代谢,导致血糖、血脂升高,应当注意。

  参考资料

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