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抗菌药物的不良反应,超全总结!

2019-06-21 00:00:02医学界
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核心提示:抗菌药物的不良反应及防治。

  抗菌药物应用于临床后,使很多感染性疾病的死亡率大幅度降低,特别是一些以往无法挽救的疾病,如感染性心内膜炎结核性脑膜炎、脓毒血症等。不过同时,抗菌药物的广泛使用也带来了不良反应,严重的不良反应甚至可以造成患者死亡。

  临床上在应用抗菌药物时,除了考虑治疗作用外,还应对其不良反应给予足够的重视,以减少药物不良反应给患者带来的危害。

  

  一、变态反应

  外来的抗原性物质与体内抗体间所发生的一种非正常的免疫反应。抗菌药物分子结构大多可作为半抗原,与体内的蛋白质结合成全抗原,从而促使人体产生特异性抗体。当人体再次接触同种抗菌药物后即可产生各种类型的变态反应,几乎每一种抗菌药物都可引起变态反应。

  此类反应属于B型不良反应,难以预测,与剂量无关,发生率低,但死亡率高,减少剂量后症状不会改善,必须停药。按发病机制分为5种类型:

  ■ Ⅰ型变态反应(速发型)

  包括过敏性休克、支气管哮喘、喉头水肿、即刻型荨麻疹。青霉素、头孢类、氨基糖苷类等容易发生此类反应。

  ■ Ⅱ型变态反应(细胞毒性型)

  临床表现有溶血贫血、白细胞减少、血小板减少等,氯霉素与头孢噻吩可引起血小板减少,大剂量青霉素可引起溶血性贫血。

  ■ Ⅲ型变态反应(免疫复合物)

  大抗原决定簇刺激人体产生特异性IgG,两者结合成可溶性复合物,沉积在毛细血管壁上,并激活补体系统,生成血管活性物质,导致局部充血与水肿。包括血清病样反应和药物热。

  ■ Ⅳ型变态反应(迟发型、细胞介导型)

  主要为经常接触抗菌药物如青霉素、链霉素等的患者发生的接触性皮炎。

  ■ 未分型的过敏性反应

  有皮疹(荨麻疹常见)、血管神经水肿、日光性皮炎、红皮病、固定性红斑、多形性渗出性红斑、中毒性表皮花丝松解症,多见于青霉素类、链霉素、林可霉素、四环素等;

  内脏病变包括支气管哮喘、过敏性肝炎、急慢性间质肺炎、弥漫性过敏性肾炎等,常见于青霉素、链霉素。复方磺胺甲恶唑还可引起严重的剥脱性皮炎。

  关于变态反应的几个重要提示:

  ① 青霉素皮试试液应为:青霉素G或青霉噻唑-多赖氨基酸。

  ② 青霉素皮试仅预测Ⅰ变态反应。

  ③ 头孢菌素类皮试意义存在争议,但仍建议要做皮试。

  ④ 青霉素与头孢菌素类交叉过敏发生率约10%左右,青霉素皮试阳性或非严重过敏反应者,在确有指征并严密观察下可以应用头孢菌素类。

  二、毒性反应

  机制由药物的化学刺激、人体细胞蛋白质合成或酶系功能受阻等引起,也可因宿主原有的遗传缺陷或病理状态而诱发。毒性反应是抗菌药物所引起的各种不良反应中最常见的一种,主要表现在肝、肾、心、神经系统、血液、胃肠道、给药局部等方面。

  此类反应属于A型不良反应,其特点可以预测,通常与剂量有关,停药或减量后症状减轻或消失,一般发生率高,死亡率低。

  ■ 消化道反应

  几乎所有抗菌药物都可能引起消化道不良反应,常表现为恶心、呕吐、腹胀、便秘等。

  ■ 血液系统损害

  各类抗菌药物在长期和大量应用时都可能影响血细胞的生长,导致血细胞减少。

  氯霉素类最容易影响粒细胞的生成,甚至全血降低而致药物性再生障碍贫血。

  大剂量应用青霉素时偶可引起凝血机制障碍。

  头孢菌素,特别是三代头孢菌素如头孢哌酮(药物结构中含有甲硫四氮唑基团可导致肠道菌群改变,使维生素B和维生素K合成受阻,造成维生素K缺乏),应用时可引起出血倾向。

  葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症患者使用吉米沙星时发生溶血的危险增加。

  ■ 肝脏损害

  抗菌药物对肝脏的损害主要因吸收后经肝脏代谢,临床常见不良反应主要有两类:

  (1)是肝细胞损害,常见药物有大环内酯类、四环素类和氯霉素类,大剂量β-内酰胺类;

  (2)是胆汁淤滞,主要有氯霉素类、林可霉素类及磺胺类等。

  ■ 肾脏损害

  肾脏损害是因为药物经肠道吸收后,以原形或代谢物经肾脏排泄,从而导致肾脏损害。肾损害最常见于多黏菌素、糖肽类、两性霉素B、一代头孢、氨基糖苷类

  另外,磺胺类药物易形成结晶尿而致尿路闭塞,具危害性。

  ■ 心脏毒性

  很多抗菌药物具有心脏毒性,如喹诺酮类、大环内酯类、伊曲康唑、两性霉素B等。

  喹诺酮类可使Q-T间期延长,尤其是有Q-T间期延长史、电解质紊乱、正在用抗心律失常药物或其他可延长Q-T间期的药物、心动过缓、急性心肌梗死等患者尤应注意;两性霉素B对心肌有损害作用;林可霉素偶可致心律失常。

  ■ 神经系统损害

  很多抗菌药物会产生神经系统不良反应,主要表现在中枢神经系统、听力、视力、周围神经系统病变以及神经肌肉传导阻滞作用等。常见神经系统损害有:

  氨基糖苷类药物导致的耳毒性;

  克林霉素、氨基糖苷类的神经肌肉传导阻滞作用;

  喹诺酮类、大剂量的青霉素类、碳青霉烯类及硝基咪唑类的中枢兴奋作用,易诱导癫痫的发作具有癫痫病史的患者应避免应用。

  ■ 双硫仑样反应

  双硫仑样反应是抗菌药物常见的不良反应之一,此类反应又称戒酒硫样反应。 双硫仑可抑制体内醛糖氧化还原酶,抑制乙醇的代谢而使机体产生不适。

  双硫仑样反应是指机体在接触双硫仑后饮酒出现的一系列醉酒症状,其临床表现轻者可产生面部潮红、头痛、腹痛、恶心、呕吐、心动过速和低血压等,重者可导致呼吸抑制、心肌梗死、急性心力衰竭及死亡。

  易发生双硫仑样反应的抗菌药物包括:

  ①含甲硫四氮唑基团头孢菌素类,如头孢哌酮、头孢曲松、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢替安、头孢克洛、头孢唑林、头孢拉定、头孢氨苄等,其中头孢哌酮等三代头孢与头霉素类的抗菌药物发生率高。

  ②硝基咪唑类的抗菌药物,如甲硝唑、替硝唑易发生双硫仑样反应。

  ③其他抗菌药如呋喃唑酮、氯霉素、酮康唑、灰黄霉素等。

  三、二重感染

  二重感染也称菌群交替症,是抗菌药物应用过程中:敏感菌群受到抑制,使寄生在口腔、呼吸道、肠道、生殖系统等处的细菌互相制约,平衡状态被破坏而出现的新的感染。

  此外,原发疾病严重、大手术、应用肾上腺皮质激素和抗代谢药物等均可损害人体的免疫功能,也为细菌入侵和继发感染创造有利条件。二重感染的致病菌主要有革兰阴性杆菌、真菌、葡萄球菌属等,所引起的感染有口腔及消化道感染,肺部感染、尿路感染、败血症等。

  发生率约2%~3%,一般出现于用药后3周内,严重的二重感染死亡率较高,多见于长期应用广谱抗菌药物者、婴儿、老年人、有严重原发病(如恶性肿瘤、白血病、糖尿病、肝硬化等)者及进行腹部大手术者。此类反应属于A型不良反应。

  四、假膜性肠炎

  常见于胃肠道手术后,以及恶性肿瘤、充血性心力衰竭、尿毒症、糖尿病、再障等患者应用抗菌药物的过程中,老年患者尤易发生。

  除万古霉素外,几乎所有抗菌药物都可引起本病,其中林可霉素、克林霉素、氨苄西林、碳青霉烯类抗菌药物、β-内酰胺类与酶抑制剂复方制剂等的发生率较高,多于抗菌药物应用过程中或停药后2~3周内发生。

  临床表现为每日10余次大量水泻,大便常含粘液,部分有血便,少数可排出斑块状假膜,伴发热、腹痛、腹胀、恶心及呕吐。 严重者可迅速脱水、电解质紊乱、循环衰竭、中毒性巨结肠、低蛋白血症,甚至出现腹水。

  病变部位主要在结肠,小肠部位少见,抗菌药物有关的假膜性肠炎为艰难梭菌的外毒素所致。

  五、如何预防抗菌药物不良反应的发生

  预防抗菌药物不良反应的发生,请做到以下7点:

  1、严格把握抗菌药物应用指征,必须是细菌感染,明确感染部位、感染性质和感染诊断。

  2、使用前仔细询问患者用药史、家族史及药物过敏史,严格执行皮试常规。

  3、熟悉药物不良反应及防治对策,结合患者生理、病理给药,对高危患者要高度重视。

  4、用药剂量及使用方法正确、疗程适当。

  5、避免使用不良反应大的抗菌药物,联合用药适应症准确,并注意药物相互作用。

  6、密切观察患者用药后的情况,注意给药的每个环节。

  7、出现不良反应特别是严重不良反应,应立即采取抢救及治疗措施。

  参考文献:

  [1] 临床药物治疗学.感染性疾病2017

  [2] 临床药物治疗总论2016

  [3] 抗菌药物临床应用指导原则2015年

  [4] 抗菌药物临床应用培训教材2013年

  [5] 相关药品说明书

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