常用中药饮片不良反应/事件综述--大黄及其制剂致6 例不良反应/事件

　　大黄，为蓼科植物掌叶大黄、唐古特大黄或药用大黄的干燥根及根茎。掌叶大黄和唐古特大黄药材称北大黄，主产于青海、甘肃等地。药用大黄药材称南大黄，主产于四川。大黄药性苦，寒。归脾、胃、大肠、肝、心包经。具有泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经的功效。《中华人民共和国药典》（2015 版）建议用量3 ～ 15克，外用适量。

　　检索1950年至2015年3月关于口服大黄及其制剂的不良反应/ 事件报道，共5[1-5] 篇文献，6例病例。

　　一、患者情况

　　在6例不良反应中，女性4例，男性2例。年龄最大者60岁，最小9岁。具体情况见表14-1。

　　表14-1　患者情况统计

　　性别年龄病例数

　　女[1] 31 岁1

　　女[2] 52 岁1

　　男[3] 60 岁1

　　女[4] 18 岁1

　　男[5] 43 岁1

　　女[6] 9 岁1

　　二、用药情况

　　1.原患疾病

　　由于大黄具有泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，逐瘀通经的功效。故6 例患者的原患疾病3 例为便秘，2 例为哮喘，1 例为病毒性角膜溃疡。详细情况见表14-2。

　　表14-2　原患疾病统计

　　原患疾病病例数

　　支气管哮喘1

　　长期便秘2

　　便秘1

　　过敏性哮喘1

　　病毒性角膜溃疡，角膜白斑1

　　2.用药剂型

　　6例患者的用药剂型分别为3例服用大黄苏打片，1例服用大黄片，2例服用生大黄煎剂。

　　3.用药剂量

　　大黄在药典中建议用量为3 ～ 15克，外用适量。在大黄及其制剂致不良反应/事件中2例服用大黄苏打片的缺铁性贫血患者出现不良反应后将大黄苏打片的用量限制为每日6片，症状消失；1例患者服用大黄苏打片4片后，发生不良反应，用非那根进行抗过敏治疗，2天后症状消失，斑贴试验阳性；1例因便秘服用大黄片5片，2 小时后出现过敏性紫癜；其余2例患者大黄服用剂量均符合药典建议用量。具体用药剂量如表14-3。

　　表14-3　用药剂量统计

　　用药剂型病例数用量

　　大黄苏打片1 4 片

　　大黄苏打片1 15 ～ 21 片/ 日

　　大黄苏打片1 15 片/ 日

　　生大黄煎剂1 9 克

　　大黄片1 5 片

　　生大黄煎剂1 5 克

　　三、不良反应/ 事件

　　6例不良反应/事件报道中，有3例过敏反应，均为女性，其中1例有过敏性哮喘，1例有过敏史；2例因长期服用导致缺铁性贫血；1例为病毒性角膜溃疡。所有6例均在停药并/或给予相关治疗后痊愈。详细情况见表14-4。

　　表14-4　大黄及其制剂不良反应/ 事件的情况统计

　　发病/就诊时间

　　不良反应/ 事件类型

　　临床表现病例数预后情况

　　2 小时皮肤过敏

　　全身瘙痒，起红色粟粒样小丘疹，胸背上肢出现多个鸭蛋大红色丘疹

　　1 痊愈

　　2 年缺铁性贫血乏力、头昏1 痊愈

　　1.6 年缺铁性贫血头昏乏力，走路心跳、气短1 痊愈

　　2 小时过敏性紫癜腹部绞痛、呕吐鲜红色液体1 痊愈

　　1 天皮肤过敏皮肤瘙痒，红色片状斑疹1 痊愈

　　1 周角膜溃疡原有溃疡加深，星翳局部深陷1 痊愈

　　四、病例回顾与分析

　　1.大黄苏打片引起皮肤过敏

　　陈某，女，31岁，工人。因哮喘咳痰十余年，近1周来因受凉而加剧，于1973年7月2日住院。既往对鲁米那、去痛片、胆茶碱、青霉素、长效胺、A.P.G等过敏。过敏时有休克昏迷，全身痉痒，起粟粒样小丘疹、红斑、水疱，均经抢救而愈。经全身检查后诊断为支气管哮喘。因反酸嘈杂，大便4日未解，给予大黄苏打片4片即服。服后2小时全身痉痒，起红色粟粒样小丘疹，胸背上肢出现多个鸭蛋大红色丘疹，痒极。但患者诉不能搔，搔则起水疱，一时不能愈合。并有喘闷加重，咳痰增多，烦躁不安。乃加用非那根肌注等抗过敏处理。2天后皮疹逐渐消退。2周后（用大黄苏打片）行皮肤斑贴试验，结果为斑贴阳性，证明患者对大黄过敏[1]。

　　分析：该患者服用的大黄苏打片主要成分为大黄粉，苏打，薄荷油。患者住院期间曾口服苏打片，静注5%的苏打溶液，无不适反应，说明与苏打无关。住院前及住院中均因喉部发炎多次使用薄荷含片，无任何不适反应，说明亦与薄荷无关。并结合患者为支气管哮喘，属过敏性疾病，且曾对多种药物有严重的过敏史。有过敏史的病人可对多种物质过敏，所以在使用大黄时更需谨慎，以免发生过敏反应。

　　2.大黄苏打片引起缺铁性贫血

　　乔某，女，52岁。乏力，头昏半年而就诊。近2年因大便秘结长期服用大黄苏打片，每日15 ～ 21片，以维持每日正常大便。经查体及实验室检查（血红蛋白5克）后诊断为缺铁性贫血，减少大黄苏打片用量（每日6片），口服硫酸亚铁和维生素C，3个月后血红蛋白上升到9.6克，症状消失[2]。

　　王某，男，60 岁。近4个月来头昏乏力，走路心跳、气短，无便血、咯血。大便秘结，5 ～ 7 日解一次，近2 年来常规服用大黄苏打片，每日15 片左右，以维持正常大便。经查体及实验室检查（血红蛋白5.6 克）后诊断为缺铁性贫血，限制大黄苏打片用量（每日6片），口服硫酸亚铁和维生素C，3个月后血红蛋白上升到9.6克，症状消失[2]。

　　分析：大黄成分复杂，其中的某种成分（可能是鞣酸）与铁结合成不溶性复合物，阻碍了铁的吸收。大黄苏打片中苏打中和了胃酸，干扰了高铁与维生素C螯合，阻碍了铁的吸收。

　　3.大黄片引起过敏性紫癜

　　患者女，18岁，因便秘口服大黄片5片，两小时后突然出现阵发性腹部绞痛，呕吐鲜红色液体约10毫升。咽不痛，不咳嗽，无腹泻及黑便。既往无胃、十二指肠溃疡及肝炎病史。3 个月前因纳差服大黄苏打片后，两下肢曾出现过出血点，未治疗而愈。经查体及实验室检查后诊断为过敏性紫癜（腹型）。给予地塞米松、非那根、钙剂等治疗，痊愈出院[3]。

　　4.生大黄引起皮肤过敏

　　患儿宗某，女，9岁。2009年10月因过敏性哮喘就诊，给予茵陈蒿汤加减治疗，间断服药7个月，患儿哮喘发作次数逐渐减少，近2个月未发作。家长为求巩固疗效，于2010年4月前来就诊，处方如下：茵陈15克，栀子9克，生大黄9克，苦参15克，车前草15克，瓜蒌18克，石韦15克，浙贝母12克，甘草6克。因患者家居外地，为求方便，遂回当地某大药店取药，药师告知生大黄需后下，遂遵其嘱。结果患儿在服用第1付药时出现皮肤瘙痒，未予重视，继续服用，瘙痒症状不断加重，并出现红色片状斑疹，至第3付药，出现全身瘙痒及斑疹，以手足颜面部明显，夜间加重，遂自行停药，停药后上述症状逐渐消失[4]。

　　分析：患者家长选择当地药材质量好的药店取药，而且过敏事件发生后，对其所用大黄药材进行鉴定，符合药材标准。之前患者有长时间的服用大黄史，大黄与其他药材一同煎煮，未发生过敏现象，而此次生大黄后下而出现过敏现象，前后用法不同，药液中所含成分不同可能是过敏的原因所在。

　　5.生大黄致星翳深陷

　　阎某某，男，43岁，工人，1990年6月4日初诊。左眼红肿流泪半年，曾反复用抗生素滴眼液治疗，效果时好时坏，近2周病情加重，伴羞明、头痛，舌苔黄，脉弦。经检查西医诊断为病毒性角膜溃疡，角膜白斑。中医诊断为黑睛厚翳，聚星障。治以祛风清热兼退翳明目。给予中药煎剂及西医抗菌，抗病毒及局部散瞳治疗。

　　9天后，溃疡面缩小，但球结膜混合充血不退，故方中加入生大黄5克，去赤石脂，加大清热泻毒之力。l周后发现原有溃疡加深，但未引起重视：再进上药1周，星翳局部继续深陷，似有穿透角膜之势。

　　分析全方，斟酌病情及舌脉，患者舌苔虽黄，但不厚，舌质略淡，本应属实中夹虚。上方去生大黄，加赤石脂、赤芍继服，西药仍不变。1周后，角膜溃疡趋于平坦，2周后球结膜红肿全消，溃疡表面荧光素染色呈弱阳性。以退翳明目法善后，直至痊愈[5]。

　　五、临床合理用药建议

　　（1）对于长期服用大黄及其制剂的患者，特别是老年患者，医生应注意预防缺铁性贫血的发生，可定期检测血红蛋白含量，并注意补充铁及维生素C。

　　（2）医生在处方时要询问患者是否有过敏体质，对于有过敏体质的患者，使用大黄时，必须谨慎。

　　（3）要特别注意大黄的用法，用于攻积泄热、荡涤积滞以泻下为主，宜后下；用于行瘀泄热、温下、润下，宜同煎。以免因用法不当发生不良反应。

　　本文摘自化工化学出版社出版，戴德银、黄茂涛、张德云主编的《常见病用药及诊断》。

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