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冠状动脉粥样硬化食疗与用药--心肌梗死防治与西药应用

2017-02-04化工化学出版社
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核心提示:心肌梗死饮食调养与“心绞痛”相同。冠心病患者长期口服阿司匹林等抗血小板药和他汀类调脂药,有预防心肌梗死和/ 或再梗死的作用。

  (一)饮食调养

  心肌梗死饮食调养与“心绞痛”相同。冠心病患者长期口服阿司匹林等抗血小板药和他汀类调脂药,有预防心肌梗死和/ 或再梗死的作用。普及有关心肌梗死的知识(宣传),可使患者及其家属及早意识到心肌梗死的危害,避免延误就诊。防治心梗应从狙击体内代谢综合征(MS)开始,适当运动,合理饮食,均衡营养,控制体重指数< 25,男性腰围< 90 厘米,女性腰围在85 厘米以内,尽可能使血压、血糖和血脂、尿酸等临床检查值达标。

  (二)早期发现,早期治疗

  及早发现,及早住院治疗,并加强住院前的就地处理,以保护和维持心脏功能,挽救濒死的心肌,防止梗死面积扩大,缩小心肌缺血范围,及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症,防止猝死,使患者转危为安,并保持尽可能多的有功能的心肌。就地处理包括吸氧、对症急救(暂时少搬动)、监护和休息。待病情稳定后容许转送时,迅速转送医院继续治疗。

  (三)住院治疗

  注意以下几点。

  ① 卧床休息。

  ② 镇痛。

  ③ 心肌再灌注抗血栓,可用尿激酶或链激酶100 万~ 150 万单位,静脉滴注0.5 ~ 1 小时。

  ④ 治疗心律失常、休克、心力衰竭等并发症。

  ⑤ 对症选用极化液疗法,右旋糖酐-40 注射液静脉滴注,静脉滴注肝素钠(或钙),或口服华法林,或应用β- 受体阻滞药、钙通道阻滞药,以及血管紧张素转换酶抑制药等;或中医康复治疗。

  ⑥ 吸氧:在最初2 ~ 3 天内,间断或持续地通过鼻导管吸氧;必要时用氧气面罩或呼吸机给氧。

  ⑦ 康复治疗:出院前谨慎地进行心电图运动负荷试验,核素或超声左心室射血分数测定、选择性冠状动脉造影,有助于选择进一步的治疗措施和安排康复治疗。后者可由专科有经验的医师指导,根据患者心脏功能和体力情况,安排合适的运动,如散步、快步行走或慢步、骑车、体操(健身操)、太极拳、健身器材运动等,以促进体力恢复。

  (四)西药治疗

  1. 镇痛药

  用盐酸哌替啶(度冷丁)注射液50 毫克或100 毫克肌内注射,亦可用盐酸吗啡注射液5 ~ 10毫克皮下注射,每4 ~ 6 小时可重复应用,最好与硫酸阿托品注射液(0.5 毫克皮下注射或肌内注射)联合应用。疼痛较轻者可用罂粟碱30 ~ 60毫克肌内注射。亦可试用硝酸甘油0.3 毫克,或硝酸异山梨酯(消心痛)5 ~ 10毫克舌下含服。中药可用苏冰滴丸[保乙]、麝香保心丸[保甲]、丹芎通脉颗粒[保乙]、速效救心丸[保乙]含化或口服,或复方丹参注射液[保乙]、生脉注射液[保乙]10 ~ 20毫升加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注。

  2. 溶栓药

  尽早进行冠状动脉内溶栓或经静脉药物溶栓以恢复心肌血液灌注,挽救濒死的心肌或缩小心肌梗死的范围,保护心室功能,并消除疼痛。静脉溶栓适应证包括:心肌梗死发病在12 小时以内;相邻两个肢导联ST段抬高超过0.05 毫伏或胸导联ST段抬高超过0.1 毫伏;年龄≤ 75 岁,无近期活动性出血、脑卒中、出血倾向、糖尿病视网膜病变、严重高血压(≥180/110毫米汞柱A)和严重肝功能障碍等禁忌证者。静脉溶栓药可选用尿激酶或链激酶100 万~ 150 万单位,先用灭菌注射用水适量溶解,然后用注射用生理盐水或葡萄糖注射液50 ~ 100 毫升稀释后静脉滴注,并在0.5 ~ 1 小时内滴完。应用溶栓药前,可先肌内注射异丙嗪25 毫克,静脉注射地塞米松2.5 ~ 5 毫克或氢化可的松25 ~ 50 毫克,可预防出血倾向、感冒样寒战、发热等不良反应的发生。A 1 毫米汞柱≈ 0.133 千帕。

  3. 极化液疗法

  氯化钾1.5 克,普通胰岛素8 单位(对合并有高血压者有时还可加25%硫酸镁10 毫升)加入10%葡萄糖注射液500 毫升中,静脉滴注,滴速以患者能耐受为度,1 日1 ~ 2 次,7 ~ 14 天为1 个疗程。可促进心肌利用和代谢葡萄糖,使钾离子进入细胞内,恢复细胞膜的极化状态,以利于心脏的正常收缩,减少心律失常。

  4. 冠心病心肌梗死临床用药

  (1)右旋糖酐-40 氯化钠注射液[典][保甲] 每瓶含右旋糖酐-40 10 克(100 毫升);25 克(250 毫升);50 克(500 毫升);6 克(100 毫升);15 克(250 毫升);30 克(500 毫升);均含氯化钠0.9%。用于急性心肌梗死,脑血栓患者应缓慢静脉滴注,每次250 ~ 500 毫升,成人和儿童每日不超过20 毫升/ 千克体重;抗休克时滴速为20 ~ 40 毫升/ 分钟,在15 ~ 30 分钟注入500 毫升(应以患者耐受为度);疗程视病情而定,通常每日或隔日1 次,7 ~ 14 天为1 个疗程。

  (2)阿司匹林[典][保甲] 用于急性心肌梗死、不稳定性心绞痛未服过阿司匹林者。起始剂量1 日150 ~ 300 毫克;由于个体差异大,文献资料每日1 次剂量40 ~ 300 毫克或0.08 ~ 0.325 克不等,其目的均以尽快发挥抗血小板聚集为度,以后宜减量至每日75 ~ 150 毫克,或遵医嘱对症调整用药剂量。有报告称,与双嘧达莫(潘生丁)合用效果略好一些。

  (3)氯吡格雷[保乙] 用于新近心肌梗死、缺血性脑卒中和确诊为外周动脉病患者,每日1 次口服75 毫克,疗程遵医嘱。

  (4)磺吡酮[基][保乙] 多用于缺血性心脏病,能显著减少新近发生心肌梗死患者在第1 年内的心源性死亡率(猝死,死于心肌梗死及心力衰竭)。尚可用于防止瓣膜性心脏病的动脉栓塞并发症及预防手术后静脉血栓形成的反复复作(如与抗凝药合用效果更佳);对于脑血管疾病及预防血液透析患者血栓发生也有效。一般1 次口服0.2 克,1 日3 ~ 4 次,也可与阿司匹林合用。

  此外,尚可选用双嘧达莫[典][保乙]、奥扎格雷[典][保乙]、曲克芦丁(维脑路通、维生素P4)[保乙]、噻氯匹定[典][保乙]、西洛他唑[保乙]等,限于篇幅从略,请仔细阅读药品说明书并遵医嘱用。

  5. 心肌梗死后心律失常用药

  参阅“心律失常”。

  6. 控制心肌梗死引起休克用药

  如中心静脉压低,在5 ~ 10 厘米水柱A之间,肺动脉楔压在6 ~ 12 毫米汞柱A 1 厘米水柱≈ 0.098 千帕。以下,心排出量低,提示血容量不足,可输注右旋糖酐-40 或5%或10%葡萄糖注射液,输液后如中心静脉压上升至18 厘米水柱,肺动脉楔压至15 ~ 18 毫米汞柱,则应停止输液。

  若补充血容量后血压仍不上升,而肺动脉楔压和心排出量正常时,提示周围血管张力不足,可选用以下血管收缩药。

  (1)多巴胺[典][保甲] 为抗休克的血管活性药及改善心脑血管循环药。成人宜取多巴胺10 ~ 30 毫克加入5%葡萄糖注射液100 毫升中静脉滴注;也可与间羟胺[典][保甲]0.5 ~ 5 毫克同时分开静脉滴注。

  (2)多巴酚丁胺[典][保甲] 以20 ~ 25 毫克溶于5%葡萄糖注射液100 毫升中,以2.5 ~ 10 微克/(千克·分钟)的剂量静脉滴注,作用与多巴胺相类似,但增加心排出量的作用较强,增快心率的作用较轻,无明显扩张肾小管的作用。

  (3)间羟胺[典][保甲] 又名阿拉明,主要激动α 受体,升压效果比去甲肾上腺素弱,但较持久,有中等程度加强心肌收缩的作用,无局部刺激,供皮下注射、肌内注射及静脉注射。可增加脑及冠状动脉的血流量,肌内注射后5 分钟血压升高,可维持1.5 ~ 4 小时之久。静脉滴注1 ~ 2 分钟内即可显效。适用于各种休克及手术时低血压。在一般用量下,不致引起心律失常,因此也可用于心肌梗死性休克。常用量:肌内注射,1 次10 ~ 20 毫克;静脉滴注,1 次10 ~ 40 毫克,稀释后缓慢滴注,如以15 ~ 100 毫克加入0.9%氯化钠注射液或5% ~ 10%葡萄糖注射液250 ~ 500 毫升中静脉滴注,每分钟20 ~ 30 滴,用量及滴速随血压情况而定。极量:静脉滴注,1 次100 毫克(每分钟0.2 ~ 0.4 毫克)。本品对长期应用胍乙啶或利血平者疗效不佳。

  (4)去甲肾上腺素[典][保甲] 又名新福林、苯肾上腺素。作用与间羟胺相同,但起效较快、作用较强而短暂,对长期应用胍乙啶或利血平者仍有效。常用量:肌内注射,1 次2 ~ 5 毫克;静脉滴注,1 次10 ~ 20 毫克。稀释后缓慢滴注。极量:肌内注射,一次10 毫克;静脉滴注,每分钟0.1 毫克。本品渗出血管外易引起局部损伤及坏死,如同时加入2.5 ~ 5 毫克酚妥拉明可减轻局部血管收缩作用;急救时以0.5 ~ 1 毫克(1 ~ 2 毫克重酒石酸盐)加入5%葡萄糖注射液100 毫升中静脉滴注。若经上述处理,血压仍不上升,而肺动脉楔压增高,心排出量低,或周围血管显著收缩,以致四肢厥冷,并有发绀时,在血流动力学严密监测下谨慎选用以下血管扩张药:硝酸甘油[典][保甲],50 ~ 100 微克/ 分钟;或硝酸异山梨酯(消心痛)[典][保甲],每次2.5 ~ 10毫克舌下含服,或30 ~ 100 微克/ 分钟静脉滴注;或硝普钠[典][保甲],15 ~ 400 微克/ 分钟静脉滴注;或酚妥拉明,0.25 ~ 1 毫克/ 分钟静脉滴注等。滴速以患者能耐受为宜。

  7. 治疗心力衰竭用药

  主要是治疗左心室衰竭,以应用吗啡或盐酸哌替啶(度冷丁)与利尿药为主。减轻左心负荷可选用血管扩张药或用多巴酚丁胺10 微克/(千克·分钟)静脉滴注治疗等。血管紧张素转换酶抑制药(如贝拉普利[保乙]、雷米普利[保乙]等)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药(如替米沙坦[保乙]、厄贝沙坦[保乙]等)减轻心力衰竭,阻止症状恶化,减少对利尿药及正性肌力药的需求,应尽早应用。加用β-受体阻滞药如阿替洛尔[保乙]、美托洛尔[保乙]等可以明显改善临床症状、血流动力学异常并提高运动耐量,提高患者远期生存率。心肌梗死发生24 小时后,应尽量避免应用洋地黄制剂,有右心肌梗死的患者,应慎用利尿药。

  8. 其他对症治疗用药

  包括纠正酸中毒、纠正电解质紊乱、避免脑缺血、保护肾功能、抗血小板聚集、调血脂稳定斑块;尚可联用促心肌代谢的药物,如维生素C 3 ~ 4 克、辅酶A 50 ~ 100 单位、肌苷酸钠200 ~ 600 毫克、细胞色素C 30 毫克、维生素B650 ~ 100 毫克等加入5%或10%葡萄糖注射液500 毫升中缓慢静脉滴注,1 日1 次,2 周为1 个疗程;辅酶Q10 150 ~ 300 毫克分次口服,1,6- 二磷酸果糖10 克稀释后静脉滴注,15 分钟滴完,1 日2 次,疗程为1 周。右旋糖酐-40、右旋糖酐-10或淀粉代血浆250 ~ 500 毫升静脉滴注,1 日1 次,2 周为1 个疗程,可减轻红细胞聚集,降低血液黏度,有助于改善微循环灌注。

  本文摘自化工化学出版社出版,戴德银、黄茂涛、张德云主编的《常见病用药及诊断》。

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