消化系统肿瘤与用药--胃癌

　　胃癌是我国最常见的高发恶性肿瘤，其发病率和死亡率居恶性肿瘤的首位。其病因尚未阐明。在下列情况下发病率较高：

　　①进食含有较多多环芳烃类致癌物质的腌制食品或含有较多亚硝胺类化合物的食物;

　　②恶性贫血或萎缩性胃炎伴有肠上皮化生，胃酸缺乏，胃息肉>2cm 的患者和胃肠吻合术后(残胃)患者

　　③幽门螺杆菌感染者;

　　④有家族遗传因素者或免疫功能低下者;

　　⑤居住在青海、宁夏、甘肃、江苏、上海、浙江、福建等地区部分胃癌高发区居民。日本、中国、智利、远东、欧洲和俄罗斯等国家和地区为胃癌高发地区，而美国、澳大利亚、丹麦和新西兰发病率最低。在消化系统恶性肿瘤的死亡病例中，约有半数死于胃癌。男女发病率之比为(2.3~3.6)∶1。任何年龄均可发生，但多数发生于中年以后，以50~60岁最多，30岁以前较少见。

　　【临床表现与诊断要点】

　　胃癌多发生于胃窦部、胃小弯侧等部，近年来贲门部有增多趋势，尤其是老年人。胃癌多起病隐匿，早期常无特殊症状，甚至毫无症状或感觉。其主要症状为胃痛、恶心、呕吐、呕血或黑粪、食欲减退、消瘦乏力等。在贲门和幽门处的肿瘤可出现梗阻的表现;可见上腹压痛、包块等体征;胃癌的症状体征并非胃癌所特有，常与胃炎、胃溃疡及功能性消化不良等慢性胃病相似。早期胃癌分隆起型、平坦(广泛、局限)型、凹陷型。中晚期胃癌分结节蕈伞型、盘状蕈伞型、局限溃疡型、浸润溃疡型、局限浸润型、弥漫浸润型。根据组织结构可分为：

　　①腺癌(乳头状、管状、黏液腺癌)，根据分化程度分为高分化、中分化、低分化3种

　　②未分化癌;

　　③胃黏液癌(即印戒细胞癌和黏液癌);

　　④特殊类型癌(腺鳞癌、鳞状细胞癌、胰癌)。辅助检查包括：①X 线双重对比造影。可观察胃的形态及黏膜变化、胃的运动和排空情况等。能确定肿瘤的位置、大小、周围的侵犯程度，对肿瘤性质的分析、估计手术的可能性及预后等均有价值。②CT扫描或磁共振对判断胃癌侵犯胃壁并向腔外生长的范围、有无转移均有帮助。③仿真胃镜检查。适用于不能行胃镜检查，又不能行活检组织病理诊断的患者。④胃镜检查。⑤超声内镜检查。不仅可通过内镜直接观察病变，还可利用内镜超声探头对胃壁及相邻器官进行检查，能准确判断胃癌的深度及周围浸润的范围，发现胃周围肿大的淋巴结。⑥胃液检查。约半数胃癌患者胃酸缺乏，即在最大量五肽促胃液素刺激后pH 值下降不到0.5。胃液隐血试验常为阳性，甚至有新鲜或咖啡色陈旧血液。⑦生物学与生化学检查。糖类抗原72-4 (CA72-4)检查，胃癌的阳性率较高。正常值参考范围0.1~10.0U/ml。血清胃蛋白酶原Ⅰ胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ之比，CEA，CA19-9，CA12-5等癌胚抗原及单克隆抗体的检测等，仅供参考。进行人类表皮生长因子受体-2 (HER2)检查，可提高诊断率，延长生存期，降低死亡风险26%。鉴别诊断主要依靠X线双重对比造影(或钡餐造影)、胃镜和活组织病理检查。胃癌基因图谱研究有助于诊断。

　　【防治措施与用药】

　　积极避免可能的胃癌诱发因素，如不食用含有致癌物质的食品。尽量少吃含有多环芳烃类及亚硝胺类的油炸、烟熏、腌制、盐渍食物，不吃真菌污染的食品。可多进食含维生素C丰富的蔬菜、水果等。对高危人群应定期体检、随访，必要时应作定期胃镜检查。老年人出现食欲减退，早饱感，上腹部隐痛不适，饭后加剧，原先的胃痛规律改变，如饭前痛变饭后痛等，进行性加重，恶心，排便习惯改变或有黑便、消瘦、乏力、低热等，要视为胃癌的信号及早检查。一旦确诊应尽早手术治疗或姑息性切除(也应使残瘤组织越少越好)，并根据术后病理诊断进行术后辅助化疗、放疗(少用)、生物治疗、内镜治疗、中医药治疗等对症综合治疗和支持治疗，如补充营养、纠正贫血、调整酸碱平衡、预防感染、镇痛、止血等。化学疗法主要用于胃癌患者术前、术中及术后和晚期胃癌或其他原因不能进行手术者。单一抗胃癌药临床应用的有10多种，联合用药似可提高疗效或延长生存期，但目前尚无标准的联合化疗方案。

　　1. 单一抗癌用药

　　氟尿嘧啶(5-FU)[保甲] 可抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，从而抑制DNA的合成。治疗胃癌的有效率为14%~40%。一般500~750mg/d，静脉滴注，连用5d后，用250~500mg隔日1次静脉滴注，每疗程总剂量为15g。同类药物尚有替加氟(FT-207， 喃氟啶)、卡莫氟(HCFU，嘧福禄)、氟尿苷(5'-DFUR，氟铁龙)、双喃氟啶(FD-1)、尿嘧啶替加氟(UFT，为FT207和氟尿嘧啶的复方口服片)及依诺他滨等。多 柔比星(阿霉素，ADM)[保乙] 虽属细胞周期性非特异性抗癌药，也抑制G2 期细胞，对S期细胞作用最强，一般主张间隔(断)给药，40~50mg/m2，每3周1次;或20~30mg/m2，每周1次，连用2周。目前认为总量应小于450mg/m2，以免发生心脏毒性和骨髓抑制。表柔比星(EPI)[保乙] 疗效与ADM 相等或略高。50~90mg/m2，静脉滴注，每3周1次。顺铂(DDP)[保甲] 为细胞周期性非特异性抗癌药，每次20~30mg，用生理盐水稀释后静脉注射，每日或隔日1次，5d为1个疗程。依托泊苷(鬼臼乙叉甙，足叶七甙，VP-16)[保乙] 为细胞周期性特异性抗癌药，主要作用于细胞S期或G2 期，60~100mg/d，连续3~5d。每隔3~4周重复1次。卡莫司汀(卡氮芥，BCNU)[保乙] 为细胞周期性非特异性亚硝脲类抗癌药。2.5mg/kg或90~125mg/m2，加入250ml葡萄糖溶液或生理盐水中静脉滴注，3~5d为1个疗程，隔6周后重复。洛莫司汀(CCNU，环己亚硝脲)[保乙] 为细胞周期性非特异性亚硝脲类抗癌药。130mg/m2，1次口服，隔6~8周重复给药1次，共3次，或75mg/m2，每3周1次。司莫司汀(甲环亚硝脲，MeCCNU)[保甲] 是亚硝脲类药物中对胃癌疗效最佳者。200mg/m2 口服，6~8周重复给药1次，共2~3次。甲氨蝶呤(MTX)[保甲] 抗代谢药，视病情10~20mg静脉注射，每周2次，连续6周为1个疗程。以上单药的有效率为15%~30%。注意其消化道反应与造血系统抑制，尚可有肝损害、脱发与皮肤反应。

　　2. 联合化疗

　　可增加抗癌效果而不过多增加药物毒性，尤其对胃癌单一用药疗效不佳时，多采用联合化疗。虽然联合化疗方案很多，但公认而理想的配伍尚待研究。

　　(1)FAM 方案 丝裂霉素(MMC)[保甲]10mg/m2，静脉注射，第1天;多柔比星(阿霉素，ADM)[保乙]20mg/m2，静脉注射，第1、8天;氟尿嘧啶(5-FU)[保甲]300mg/m2，静脉滴注，第2~6天。3周为1周期，3周期为1个疗程。

　　(2)MAF方案 5-FU500~700mg及MMC8~10mg，每周1次;ADR40~50mg，第1、4周各1次，静脉滴注。每6~8周为1个疗程。

　　(3)EAP方案 依托泊苷(VP-16)60mg/m2，静脉滴注，第1~4天或第5天;ADM20mg/m2，静脉注射，第1、8天;顺铂(DDP)30mg/m2，静脉滴注，第4~6天，3周为1周期，3周期为1个疗程。

　　(4)EFP方案 VP-1660mg/m2，静脉滴注，第1~4天或第5天;5-FU500mg/m2，静脉滴注，第1~4天;DDP30mg/m2，静脉滴注，第5~7天。3周为1周期，3周期为1个疗程。

　　(5)FLP方案 亚叶酸钙(CF)200mg/m2，静脉注射，第1~5天;5-FU300mg/m2，静脉滴注，第1~5天;DDP30mg/m2 静脉滴注，第3~5天。3周为1周期，3周期为1个疗程。此外尚有FPA (5-FU+ADR+PPD)，FP (5-FU+PPD)等方案及其修改方案，其剂量和疗程应酌情加减。

　　3. 中医药治疗

　　抗癌平丸 饭后0.5h服用0.5~1g (半丸至1丸)，3次/d。服药期间忌食真菌类食物。胃复春片 每次口服4片，3次/d。用于防治胃癌前期病变和胃癌手术后辅助治疗。复方天仙胶囊(片)[保乙] 饭后服3~6粒(0.75~1.5g)，3次/d，1月为1个疗程;停药3~7d后继续服用或遵医嘱。

　　本文摘自化工化学出版社出版，戴德银、黄茂涛、张德云主编的《常见病用药及诊断》。

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