降糖药也有个性 不能乱搭配

　　唐女士是一名退休教师，今年60岁，平时比较注重生活方式，烟酒不沾，饮食荤素搭配，吃到七八分饱。但唐女士有糖尿病家族史，体型偏胖，体重指数已达到了25千克/米2，在退休后第二年被诊断出了糖尿病，糖化血红蛋白达到8.2%，医生建议她合理控制饮食，适当锻炼。考虑到唐女士的体型，医生建议她服用二甲双胍控制血糖。

　　3个月后唐女士复查糖化血红蛋白为7.8%，平时白天的餐前血糖波动在6~8毫摩尔/升，餐后血糖为9~10毫摩尔/升。唐女士有些心灰意冷，听别的糖尿病患者说吃格列本脲后血糖下降很快，心想自己现在血糖控制这么差，也想加个药试一试。于是唐女士从病友那里要了点格列本脲。自从加药以后，血糖果然不再“红旗飘飘”了，唐女士那个得意啊，心想自己也可以当医生了。然而，就在加药1周后的某天，当吃完午餐出去散步时，唐女士突然觉得心脏像要跳出来一般的难受，头晕眼花，额头直冒冷汗，双脚发软，瘫倒在地，被邻居送到了医院，一测血糖2.7毫摩尔/升，马上静脉推注了2支高浓度葡萄糖注射液，唐女士才慢慢地缓过神来。

　　再次门诊随访时，唐女士将自己的经历告诉了医生，医生十分严肃地教育了唐女士，嘱她立即停用格列本脲，根据唐女士的实际情况，把治疗方案改为二甲双胍+那格列奈，并对剂量也进行了调整。“ 口服降糖药 不能乱搭配 ”糖尿病患者总喜欢在一起交流，看别人用什么药好，自己也想用，上文提及的唐女士正是吃了这个亏。糖尿病患者发生低血糖事件本是常见的事情，但倘若经常发生低血糖，或是发生过1~2次致命性的低血糖，均会诱发心脑血管事件，对心、脑、肾等人体重要器官构成严重打击，重者威胁生命。所以在糖尿病治疗过程中要高度警惕，防止发生低血糖。一般来说，低血糖都是有诱因的，使用胰岛素治疗的糖尿病患者若剂量没有调整好，较易发生低血糖反应。使用口服降糖药者也并非平安无事，尤其是服用促胰岛素分泌剂，或联合数种降糖药治疗时也易发生低血糖。究竟哪些降糖药容易引起低血糖反应？老年人服用哪些降糖药比较适合呢？

　　口服降糖药根据其作用机制不同，也分成几种类型，而且，大多数口服降糖药都是通过肝脏或肾脏代谢。对于老年患者而言，随着年龄的增长，人体的器官功能逐渐衰退。因此，在起始药物治疗时，应该先评估一下肝肾功能。本文在此仅聚焦于口服降糖药。要回答老年人适合吃哪些降糖药这个问题，先要明白这些药的降糖作用。“ 细数降糖药的 个性 ”二甲双胍二甲双胍是一线口服降糖药。它能有效抑制肝脏葡萄糖的输出，通过提高胰岛素的敏感性起到降糖作用，单独使用很少会发生低血糖反应，尤其适合那些年龄不算太大又体型肥胖的患者。

　　当然，凡事都有两面性，随着年龄的增长，老年糖尿病患者使用二甲双胍时需谨慎，要定期检查自己的肾功能情况。80岁以上患者不推荐使用二甲双胍。此外，对肾功能受损者来说，可能导致体内乳酸堆积，产生乳酸性酸中毒，所以医生会根据患者的肾功能情况来调整用法用量，甚至停药。促胰岛素分泌剂这是一大类药物，分为磺脲类促泌剂和非磺脲类促泌剂，使用这类药物是有先决条件的，那就是患者胰岛B细胞必须还具有一定的分泌胰岛素的功能。

　　前文中提到的格列本脲即属于第二代磺脲类的胰岛素促分泌剂，能够刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，降糖作用较强，且作用持续时间可达15~24小时，属于长效促泌剂。格列本脲对胰岛细胞功能尚存的2型糖尿病患者降糖效果确实不错，但一旦剂量使用不当、运动量过大或进食过少，便会发生严重低血糖。目前常用的磺脲类促泌剂还有格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮、格列美脲等，这些药物的剂型、起效时间、药效持续时间各不相同，需在医生的指导下使用。

　　还有一种就是非磺脲类促泌剂，如瑞格列奈、那格列奈，是一种超短效的促胰岛素分泌剂，也称餐时血糖调节剂，服药后1小时即可达到最高血药浓度，一般4~6小时就从体内排泄出去了。通俗来讲，起效快，作用消失快——快进快出，每顿饭前服用，发生低血糖的概率会明显降低。α-糖苷酶抑制剂中国人的饮食习惯是以米、面等碳水化物为主食，这些食物经肠道吸收变成葡萄糖，是餐后血糖升高的主要原因。这类药物则是主要针对这一特点，能够延缓肠道对碳水化物的吸收，降低餐后血糖，比较适合以餐后血糖升高为主的患者。单独用药一般不会发生低血糖。基本不进入血液循环，对老年患者来说更具安全性。

　　但需注意它会引起肠道胀气，有慢性胃肠道功能紊乱、消化道溃疡、疝气以及肠梗阻的糖尿病患者不宜使用。胰岛素增敏剂这一类药物主要是指罗格列酮和吡格列酮，主要是通过改善胰岛素敏感性，增加其利用效率来达到降血糖的目的，单独用药一般不会发生低血糖。

　　但是它可能引起水钠潴留，少数患者会发生水肿，也不适合心功能不全的患者。服用这类药物要定期检查肝功能。二肽基肽酶IV抑制剂也就是我们常听到的DPP-IV抑制剂，如西格列汀、沙格列汀、维格列汀等。它能通过升高人体内一类叫做肠促胰岛素的激素水平，促进体内胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌达到降糖的效果。单独用药不易发生低血糖。该类药物上市较晚，比较新颖，虽然产生的不良反应较小，低血糖风险较小，但由于是新药，价格昂贵，经济富裕的老年患者可以尝试使用。

　　老年糖尿病患者有以下几个特点：新陈代谢缓慢，常有各脏器功能减退，合并多种慢性疾病，常同时使用多种药物。因而，2010版中国2型糖尿病防治指南中提出，老年糖尿病患者尽管血糖控制是重要的，但减少其心脑血管风险和事件，如控制血脂、血压以及阿司匹林抗血小板治疗也很重要。老年人的血糖管理目标应该是高度个体化，不能把血糖降得太低。饮食和适当运动是首选。在药物使用上，老年患者应严格把握口服降糖药的适应证和禁忌证。

　　药物种类的选择上，没有绝对，只有适合。药物选择需遵循个体化差异，根据个人不同情况，如肝肾功能、餐前餐后血糖、胰岛功能等及时调整。各位老年糖尿病患者，应以唐女士的遭遇为戒，切莫自行调整治疗方案，也不要人云亦云，还是应该听从内分泌代谢科医生的专业建议和指导，在尽量避免低血糖和预防心脑血管事件的情况下，使血糖安全达标。

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