药房托管之殇：医药分开并未实现

　　以药补医，曾是国家一项国策，解政府之忧；以药补医，曾是药品生产与流通改革的催化剂，解厂家之忧；以药补医，曾经是医院发展资金的源泉，解医院之忧；以药补医，曾是打开与世界交流之门，缩短与国际学术之距的钥匙，解医生之忧。

　　以药补医，有利，也有弊，已经被老百姓诟病多年。原因就是：在政府投入不足下，国家通过此政策发展医疗卫生事业，但与此同时却助长了过度医疗，“大处方”、“大检查”，对于老百姓来说，最直观的感受就是“看病贵”。医疗费用高居不下，老百姓经济负担加重，甚至一部分人因病致贫、因病返贫。故而，新医改提出“医药分开”。

　　何为“医药分开”？首先我们要弄清楚出发点。“医药分开”不是为了卡死医院，而是要通过分行业的管理，加强药品使用的安全性；其次才是要彻底切断医生和药剂师收入与售药量之间的经济利益关系。药房托管乃“医药分开”之“探索”，那么，药房托管，解谁之忧呢？

　　法律问题待解

　　药房托管是一种有偿的经营和管理，医院与受托药品商业企业通过签定托管合同建立关系，明确双方的权利和义务。但是在药房托管的内涵，区别医院与受托方的责任和利益上，却存在托管的概念不明朗、药品和药学服务责任难辨、委托方和受托方利益划分不明确等问题。

　　托管药房是以追求利润的最大化为目的，同时受到医院公益性质的限制；托管药房在受到市场自由竞争规律的约束外，还要以保障广大人民群众的健康为社会责任。因此，药房托管不能采用信托行为、企业托管和委托合同中的任何一种法律来进行完全的诠释。

　　须有配套政策

　　医院医生谁补偿

　　新医改提出“四个分开”，其中的“医药分开”就是要打破“以药补医”。取消了“以药补医”，医院和医生由谁养，由谁来补偿？

　　“医药分开”不是卫生部门一家的事，事实也证明，凡政府投入到位的，改革的各项任务就可以完成得很好。因此，只有增加政府投入，建立起补偿机制，回归医生的价值，才可能实现“医药分开”的改革目的——解决“看病贵”的问题。不然，再多的方案，再多的探索，也只是枉然！

　　当然，在这样的大前提下，如今的“药房托管”就是先天不足，想要真正实现“医药分开”的目的是很有难度的，逐利、降低成本的市场观不可避免。

　　药事管理谁履行

　　《医疗机构药事管理暂行规定》指出：“医疗机构药事管理是指医疗机构内以医院药学为基础，以临床药学为核心，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作。”医院实施药房托管以后，按托管要求，药品及相应的药剂人员都由托管方托管了，这就会涉及到医院药事管理的方方面面。那么，托管方有能力来履行吗？答案是否定的。

　　不仅仅是特殊药品的管理，临床药学工作的开展、药物不良反应的收集报告、合理用药的评析与咨询……这些日常的药事工作，托管方是没有相应能力的。单就与临床及其他职能科室的沟通与协调，一个外来的药品经营公司也是无法做到的，但这些肯定涉及到对人员和药品的管理。

　　医院管理角色被淡化

　　对于“医药分开”的形式探索，从一开始就忽略了合理用药、安全用药的问题，一味地把重点放在药品经营上。这样的设计定位，也就决定了“药房托管”淡化了对老百姓最重要的保障——药品的安全与质量，弱化了医院对药物的管理。

　　药房不归医院管，托管方所供应药物的安全与质量如何得到保障？在重视药品经营下，利润是托管方首要考虑的事情，因而价低药会成为首选。在利润的驱动下，过度选择低价药也会成为行为。这就带来一个问题，唯低不唯质。一旦患者出现药物问题，产生了纠纷，责任到底由谁负责？是医院，还是托管方？这又存在法律的空白以及政策的漏洞。目前所能做的就是从源头上加以保障，对药品供应进行监管。

　　另外，药房不归医院管，药师就完全脱离了临床，其职能就是买卖药品。这样就使得刚刚起步的临床药学服务工作遭到毁灭性的打击，医院药师为病人提供全方位药学技术服务的责任也没有了。

　　考察指标设定之忧

　　对于药房托管，政府部门主要是考察药费是否降低了，而具体考察的指标包括了药占比与处方值。

　　要降低药占比，但又要趋利，怎么办？医院会要求给前来就医的患者开更多的检查与化验。试图通过药房托管消灭“以药补医”、消灭“大处方”，结果反而造成更严重的“大检查”。

　　药占比还与药价有一定的关系。南京的数据显示：实施药房托管后，总体药价降低了5％～10％。但是，我们应该看到，这数据不仅包括了南京市政府强制要求药价降低3％～5％（通过处方直接打折和赠送代金券强制实现），还包括了国家多次降低药价以及大规模打击商业贿赂的行动。所以，这一数据究竟哪些部分是药房托管真正带来的，无法界定。

　　作为另一项指标的“处方值”，其实就是单张处方的价值。要降低处方值，医生完全可以将原本一张的处方拆分成两张甚至更多张，即是说，处方值可以要多低就有多低。

　　药房托管是“以医养药”

　　药房托管表面上切断了药品与医院的关系，但实际上医生处方与药品销售的利益链并没有因为药房的托管而消失。反倒是因为医院要与医药公司分成，在政府投入基本没增加的前提下，医院为了保持至少达到药房托管之前的药品收入，保障医院正常的运转秩序，会更加趋利。例如医生会继续利用处方权进行寻租，“大处方”更加肆无忌惮，因为只有多开药，多开贵药，从药品数量和单价上共同提高，才能达到加成总利润的提高。所以，这非但没有取消“以药补医”，还衍变出另外一种新的形式——“以医养药”。

　　医药分开并未实现

　　药房托管只是药房的管理者改变了而已，并没有真正地“医药分开”，而且托管方就只有一家医药公司，一对一、一对多的模式造成托管方一家独大，绝对的垄断。

　　从国际经验看，依据权利制约的关系，政府医疗保险机构或保险公司、医疗机构、患者之间能够形成权利的三角关系。患者向保险公司投保，保险公司计算出合理的医疗费用并支付给医疗机构，医疗机构在保险公司的监督下提供治疗，三方之间的关系是非常明确的。

　　但在医院与医药公司利润分成的托管合同下，医院为了保持至少不低于托管前的药品收入，会不断趋利；医药公司是走市场化道路，追求利润最大化，也会不断趋利，并不会从患者的立场对医院的医疗行为进行监督。所以，试图“医药分开”，试图解决“看病贵”问题的“药房托管”，实则是“披着羊皮的狼”，垄断与腐败会愈演愈烈。

　　综上，药房托管，解谁之忧呢？没有！

　　对于“医药分开”的形式探索，从一开始就忽略了合理用药、安全用药的问题，一味地把重点放在药品经营上，由此决定了“药房托管”淡化了对老百姓最重要的保障——药品的安全与质量，弱化了医院对药物的管理。

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