基药目录尚未出台 增补品种何去何从？

　　2013年1月初，卫生部部长陈竺在全国卫生工作会议上明确表示，新版基药目录将从2009版的307种药物扩容至500多种，且已通过评审，只是具体出台时间未知。这在业界看来，是对基药目录出台等待中的一份欣慰，但同时传出的有关增补目录或被取消的消息，于各省增补目录而言，可能更多的是对自身命运的威胁——基药目录出台以后，增补目录该何去何从？

　　江西增补的逻辑

　　自2009年《关于建立国家基本药物制度的实施意见》（下称“《意见》”）发布，2009版基药目录正式启动起，各省随后陆续发布基药增补目录。其中，江西经过几轮增补后，赶在2013年1月3日再次公布了最新一轮的增补情况：在原有623个品规的基础上，新增448个。总计下来，江西省基药目录的品规数已达1071个，而这也使江西荣升为全国基本药物品规最多的省份之一，一时占尽“风光”。

　　根据江西当局的解释，如此几番增补的初衷是为了解决来自基层医疗卫生机构普遍反映的药品品种偏窄的问题，以求能适应医疗市场和群众就医需求。这点得到了各省市的响应。实际情况也确实如此，一方面，基药目录在实施过程中存在诸多不足，毕竟我国各地间经济、社会发展水平不均衡，各省市的用药水平、习惯也不尽相同，307种品规很难做到兼顾全局；另一方面，这也是《意见》所倡导的，即在建立国家基本药物制度初期，可由省级人民政府统一确定增补，并执行国家基本药物制度相关政策和规定。这点可通过重庆科瑞制药（集团）有限公司副总经理胡晓春得到印证，“各省市自行增补目录的目的有其基于所在区域的各种客观情况的考量，但总体是对基药目录的补充和完善，应该是正向的。”

　　当然，除了出于弥补基药目录不足的因素外，各省增补的行为亦被业内解读为地方保护策略。正如胡晓春所言，除了满足当地基层医疗机构用药的实际需要，各省市的增补行为实际上已经打破了当时规定的基药目录两年一调整的原则，但从客观上讲，各省市通过增补形式对本地企业产品进行了一定的保护，“毕竟这涉及到地方政府医药产业发展、税收保证、就业保障甚至维稳等客观情况。”

　　此外，胡晓春进一步预判，总体上看，目前增补所涉及的药物在当地基层医院的采购、使用情况，与基药目录药品在使用方面并无大的差异和冲突，应该说都体现了基本药物可及性等特性。并且，由于增补目录都是各地有针对性地增补，相关药品的使用较之于增补前必定呈现增长态势。如此可观的市场反映，又从侧面印证了一个事实：无论是为了丰富基药目录，还是出于地方保护的目的，增补目录都显现出积极意义。

　　基药目录被架空

　　值得注意的是，正因各地情况不同，各省市增补的目录差异十分明显。且从数量上看，山东增补了206种，广东增补了260种，陕西增补了191种，而北京和上海则分别增补了212种和381种等；同时，据不完全数据统计，增补目录还存在地域差异，如我国东部平均增补228种，中部平均增补216种，西部平均增补148种，可以看出，东中部的增补数量明显多于西部；并且，经济发达省市明显多于经济较落后省市。

　　在增补的种类方面，镇痛、解热、抗炎、神经系统用药、心血管系统用药、消化系统用药等八大类化学药在各省市基药目录中均有增补。但即使在同一类药品上，不同的省市之间增补的数量也存在较大差异。如抗微生物药，重庆市增补数量最多达30种，而宁夏仅增补2种；心血管系统用药，上海市增补数量最多达41种，而内蒙古仅增补1种；诊断用药11个省市未增补，但是安徽省增补多达13种，其他省市增补平均数量仅1种等。

　　另外，根据一些企业市场人士的反映，其在各省做市场时，更多关注的是增补目录。对他们而言，增补目录无异于千军万马挤进基药目录的莫大压力下的一丝喘息希望。如此之下，无论是在数量、种类上，还是企业的选择，都说明增补目录其实是在架空基药目录，这不仅不利于基本药物制度的推行，还使其权威性大受质疑。社科院经济研究所微观经济研究室主任甚至认为，有了包括新农合目录在内的医保目录，基本药物目录存在的意义值得怀疑。

　　同时，这也反映出增补决策的疏漏所在。尽管国家已放权地方，但中央与地方的利益博弈一直找不到平衡点，中央想将一些疗效好、生产厂家较多的产品放进基药目录，而地方增补的又是一些竞争并不激烈或独家的产品，这点在某业内专家看来也是基药目录迟迟不得出台的重要原因之一，其甚至担心，如果基药目录一旦扩容，增补目录将何去何从？

　　不仅如此，新版基药目录的扩容还可能破坏地方保护。胡晓春提到，“据闻新增中成药目录中独家或者一支独大的品牌品种会有更多显现。暂且不去评价基药的公平性原则，但这有可能会冲击地方保护品种，使一些同质化的弱势企业慢慢失去所在地方政府保护后生存更加艰难。强者恒强的格局在政府主导下会更加凸现。”

　　增补或被取消

　　事实上，上述基药目录与增补目录间的矛盾，已经引起了业内对增补目录尴尬处境的警觉。根据陈竺在此次会议上传达的另一个重要信息：新版基药目录发布后，各地要规定各级各类医疗卫生机构基药使用比例。其中，基层医疗卫生机构要求全部配备使用基药，二级医药基药使用量和销售额达40%-50%；三级医院基本药物销售额要达到25%-30%，这意味着新版基药目录将明确向二级以上医院扩大使用。

　　在此规定下，业内有消息传出，由于基药使用范围的扩大，未来原则上将不再允许各省增补目录，甚至可能取消各省市增补。对此，胡晓春认为，最终取消有待进一步观望事态的发展，但对马上取消不以为然，“马上被取消不太现实，姑且不说各省市之前已经通过基药招投标开始启动实施了，相应的基药电子监管码也同步在进行，若马上同时取消，不仅在操作层面有一定困难，在政府（各省一级）制定的法规的严肃性上、具体招投标的政策上以及执行时间约定上也有相悖之处。”

　　某业内专家则直言，取消增补并非合理之选。一方面，每个地方病种、财政条件确实存在差异；另一方面，国家基药目录中的药品所占的量并不大，与其对国家基药目录扩容，不如在对各省的财政状况进行统计后给予相应补贴，此举不仅灵活，适应性也更强。

　　即使真的取消各省市增补，对于目前正在执行的各地基药增补目录而言，业内普遍认为会被给予一个过渡期——这或许正是江西“急于”抓住政策尾巴的原因。对此，胡晓春认为，江西赶在基药目录出台前进行大幅度增补，或许就反映出地方对于执行新版基药目录后增补命运的担忧。同时，他认为各级政府还需要综合考量新版基药目录是否能够解决2009版的不足？基层医疗机构用药需要是否能得到基本满足？我们提出的增补基药执行过渡期是指一个招投标周期还是约定新版公布后一年、二年？这些问题，或许只能等待基药目录的进一步消息给出解答。

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