产前避孕指导是否有利于产后避孕？

　　产前避孕指导是否有利于产后避孕?

　　----一项在中国上海开展的干预性研究

　　胡晓宇 韦秋月 肖志琴 程利南

　　【摘要】 目的 了解产前(孕期)给予避孕指导对产后避孕行为(避孕方法使用率、避孕方法选择和产后一年内的再次妊娠率)的影响。 方法 随机分配527名孕妇，干预组在孕期接受避孕咨询专家的避孕指导，对照组接受常规的孕期教育。两组妇女都在产后16和52周接受随访。结果 在产后16周时两组对象的避孕方法使用无显著差别，均有多于45%的对象夫妇采用避孕套为首选避孕方法。干预组的避孕率(97.8%)略高于对照组(93.2%)，但平均性生活恢复和产后避孕方法开始使用之间的时距无显著差别。两组妇女中均有一半以上在产后16周时表示准备在产后未来8个月内更换现用的避孕方法，其中约有30%的妇女准备放置宫内节育器。在产后52周时，50%的干预组对象和40%的对照组对象使用避孕套，两组之间差异显著，但在其他方法上无显著性差异。只有7例干预组对象和5例对照组曾经使用过紧急避孕方法，大多数根本没有听说过或只是一知半解。产后一年内56例妇女(29例干预组对象和27例对照组对象)再次怀孕和人流。再次怀孕的妇女中半数以上在受孕周期使用避孕套、或杀精剂、或/和自然避孕法。结论 干预组和对照组无论从避孕方法的选用，还是产后避孕措施开始使用的时间，还是产后一年内的再次妊娠率，都是相似的。说明在孕期专家给予干预组的避孕指导未真正发挥作用，使得这一干预措施的有效性值得推敲。

　　【关键词】产前 避孕宣教 避孕行为 人流

　　Is prenatal contraceptive advice of value?

　　---An interventional study conducted in Shanghai, China

　　Hu Xiaoyu Wei Qiuyue Xiao Zhiqin Cheng Linan

　　【Abstract】Objectives: To study the effects of prenatal contraceptive advice on postnatal contraceptive pattern (use of contraception, choice of contraception and re-pregnant rate within one year postpartum). Method: 527 pregnant women had been randomized into study group and control group. The study group received expert advice on postnatal contraception issues. Both groups had been followed up at 16 and 52 weeks postpartum by telephone or mails. Results: both groups had similar contraceptive pattern at 16 weeks postpartum, over 45% subjects and controls chose condom as first postnatal contraceptive method. Both group had no significant difference on time to resume sex and initiate contraception use. Over 50% of both groups considered to switch to other contraceptive method after 16 weeks, and among them 30% would choose IUD as a long-term contraception. At 52 weeks postpartum, over 50% of subjects and over 40% of controls used condoms (P<0.05). However, there was no significant difference on other methods. Very few women had used emergency contraception up to 52 weeks postpartum. 56 women had concepted again and had abortion during one year after delivery, most of them used condom, spermicides and/or rhythm. Conclusion: Subjects and controls had no significant differences on choice of contraception, timing to initiate postnatal contraception, and re-pregnant rates. Therefore, prenatal contraception advice did not have any expected effects.

　　【Key words】 Prenatal Contraceptive advice Contraceptive pattern Abortion

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　　上海市计划生育技术指导所 (Shanghai Institute of Family Planning Technical Instruction)

　　自1970年代，中国政府开始在全中国，尤其在城市，推行独生子女政策。为贯彻执行这一政策，越来越多的育龄夫妇认识到产后避孕的重要性和必要性。然而，事实并非如此简单。许多研究表明生育后夫妇对产后避孕措施的知晓率是很低的，而且所了解的往往局限于避孕套和宫内节育器。另一方面，不少产后妇女在生育一胎以后又因未使用避孕措施或使用不当再次怀孕，不得不通过人工流产终止妊娠。

　　何时以及如何对孕期和产后妇女进行产后避孕指导是产后避孕项目能否成功的关键性。THAPA S等曾争论整个围产期(无论产前、或产时、或产后)都为妇女及其丈夫提供一些接受产后避孕指导的机会。一名妇女与医务人员接触次数决定产后避孕项目的可行性(THAPA S等，1992)。

　　在中国上海，产前健康教育早已成为产前保健的一个重要组成部分。所有孕妇都要求参加4-5次孕妇学校上课。其中一节课是关于产后保健，课上提及一些计划生育内容，但主要是关于产后避孕的重要性。在孕期教育中，避孕方法具体的使用方法常常被忽略。而且此时孕妇及其家属更关心腹中的胎儿，也许从未考虑他们将使用什么避孕方法及何时开始使用。

　　本研究的主要目的在于研究产前(孕期)给予避孕指导对产后避孕行为(避孕方法使用率、避孕方法选择和产后一年内的再次妊娠率)的影响。

　　材料与方法

　　一.对象接纳：

　　自1997年6月到1997年9月，在上海国际和平妇幼保健院分娩的527名孕妇(预产期在1997年9月到1998年1月间)被接纳为本研究对象。根据她们来院产前检查的日期，她们被随机分配到干预组和对照组。接纳时如发现是经产妇、再婚、或有不良孕产史者，均被剔除。负责接纳的护士不知接纳当天为干预或是对照。她们可能会应孕妇的要求给予一些避孕的信息。所有孕妇都被告知在分娩后16周和52周，我们可能会通过电话或去信与她们联系。如果本应归在干预组的妇女拒绝在孕期接受避孕指导，即被转入对照组。最后261名妇女分配在干预组，266名在对照组。

　　二.干预措施：

　　所有干预组对象在孕24-32周时接受由国际妇保的计划生育技术指导所的计划生育咨询医生给予一次20分钟左右的避孕指导。指导内容包括生育后生殖力的恢复、产后月经恢复和排卵功能恢复之间的关系、哺乳期适宜的避孕方法介绍(优缺点、简单的作用机理、如何使用和可能的副作用等)。避孕指导紧接在孕妇学校上课以后。同时向每一名干预组对象发放一份彩色折页“产后生殖保健”，并告知产后避孕咨询热线。

　　三.分娩后随访：

　　在分娩后16周，所有干预组和对照组对象都接受电话随访。随访内容包括实足年龄、职业、现有子女数、生育史、孕期情况、孕前避孕情况和产后16周时避孕情况，产后何时开始避孕、性生活和时间月经恢复、婴儿喂养情况。

　　第二次随访是在产后52周左右邮寄随访问卷给两组对象。随访内容包括产后一年内避孕方法使用的动态信息、52周随访时使用的避孕方法、将来生育计划、产后一年内再次妊娠发生情况。如果随访问卷寄出2个月没有应答，研究护士会电话联系产妇，催促尽快寄回填好的问卷，或直接电话随访。

　　四.统计分析

　　所有资料都通过SPSS软件包分析。t检验分析两组对象的计量资料，卡方检验分析计数资料。

　　结果

　　一.基本情况

　　所有对象在产后16和52周接受随访。对象的分娩情况和结果都通过医院的病史档案查询(如果在本院分娩)或打电话到产妇家获悉(如果转入其他医院)。所有产妇都是住院分娩。4名妇女在产后16周时被排除(1例干预组对象在临产前死于羊水栓塞，2例干预组对象死胎引产，1例对照组对象分娩出有出生缺陷的婴儿)。因此，258例干预组对象和265例对照组对象需要产后随访。

　　产后16周时254例干预组对象(98.4%)和263例对照组对象(99.2%)可以通过电话联系，在52周时246例干预组对象(95.3%)和249例对照组对象(94.0%)寄回随访问卷或接受护士的电话随访。失访原因主要是搬迁、迁移到外地、出国、拒访、对寄出的问卷和电话没有应答。

　　在接纳时两组的人口学特征没有显著性差异。两组妇女均有10-16%的妇女报告此次妊娠为计划外的。怀孕前的避孕情况两组相似(表1)。

表1. 产后16周随访时，干预组和对照组的有关人口学信息
（数据为平均数+/-标准差，或数字（%））

　　二.产后16周避孕措施使用情况

　　在产后16周时干预组对象和对照组对象的避孕方法使用无明显差别(χ2 =1.52，P>0.05)(表2)。两组中有多于45%的妇女将避孕套作为她们夫妇的主要避孕方法，15-20%妇女依赖纯母乳喂养作为避孕方法。尽管两组中都有超过25%的妇女未使用任何避孕措施，但她们中大多数尚未恢复产后性生活。如果我们只分析已恢复性生活的妇女，干预组对象的避孕率(97.8%)略高于对照组(93.2%)，两者之间在统计学上有显著性差异(χ2=4.57，P<0.05)。

表2. 产后16周时避孕状况 (数据为数字（%））

　　三.产后16周时的避孕更换意愿

　　也许因为只是产后16周，多于50%的妇女在产后16周随访时表示要在未来的8个月内更换避孕方法。与对照组相比，干预组中有较少的对象考虑更换方法(干预组124/254，对照组146/263，两者之间无显著性差异)。她们最可能转换使用的避孕方法是宫内节育器，约有30%的妇女准备日后放置宫内节育器。

　　四.产后性生活的恢复时间

　　那些在产后16周时已恢复性生活，并开始使用避孕方法(除去依赖纯母乳喂养的妇女)中(139例干预组对象和140例对照组对象)，平均产后性生活恢复和避孕方法开始使用之间的时距在干预组和对照组之间几乎是相同的(干预组0.18+/-0.85周，对照组0.26+/-1.18周，t值0.64，P>0.5)。

　　五.产后妇女对产前避孕指导的看法

　　所有干预组对象都在产前接受专家进行的产后避孕指导，只有35例(13。3%)对照组对象接受医生、护士、家属或朋友的避孕指导。230例干预组对象(90.2%)认为专家的避孕指导对她们产后避孕行为有帮助，2例认为没有帮助，20例认为无所谓。

　　两组中大多数妇女记不得她们在产时及产后病房接受过避孕指导，只有17例干预对象和13例对照曾在此时与医生或护士，或母亲或其他亲属讨论过产后避孕的话题。当对象出院回家后，63例干预对象和47例对照接受过或与医务人员或亲属讨论过产后避孕的问题。在产后6周医务人员给予的产后检查时，28例干预组对象和28例对照组对象接受过或与医务人员讨论过产后避孕。

　　对照组中有160例未接受任何避孕指导(无论是产前、还是产后)(见表3)。

　　六.产后52周时避孕措施使用情况

　　从产后52周问卷中(来自246例干预组对象和249例对照组对象)，50%以上干预组对象和40%以上的对照组对象当时使用避孕套，两者之间有显著性差异(P<0.05)。在其他的避孕方法上，两者之间无其他的显著性差异(表4)。

　　两组间避孕与否χ2=1.14，p>0.05, 两组各避孕方法使用χ2=6.27，p>0.10

　　在产后一年中，干预组对象和对照组对象的避孕模式无明显差别。避孕套总是夫妇的第一选择。在产后9个月开始，宫内节育器成为第二选择。避孕套和自然避孕法综合使用在产后一年内总是处于前5名之中(表5)。

　　七.产后再次妊娠及其原因

　　在产后一年内，有56例妇女(29例干预组对象和27例对照组对象)再次怀孕，两组怀孕率比较差异无显著性(χ2=0.11，P>0.05)。所有怀孕对象都在怀孕3个月内以人工流产方式终止妊娠。在这些妇女中，半数以上声称在受孕周期使用避孕措施的(表6)。尽管只有3例干预组对象和3例对照组对象承认综合使用避孕套和自然避孕法，及1例对照承认使用杀精剂和自然避孕法，而事实上其他一些夫妇虽未说加用自然避孕法，但并非真能坚持每次性生活时都使用避孕套或杀精剂，所以也应归于以上一类。

　　八.紧急避孕知识的知晓情况

　　当我们问及产后妇女对紧急避孕方法是否知晓及掌握程度时，发现只有极少数妇女曾使用过紧急避孕法，而大多数妇女根本没有听说过，或只是听说而不知具体的使用方法(表7)。

　　讨论

　　1. 产前避孕指导对产后避孕模式的影响

　　产后避孕一直是产后保健的重要内容之一。然而，如何获得较高的产后避孕率和有效率比单纯提供产后避孕措施更为重要。从这一点讲，健康教育起着重要作用，而健康教育的目的是改变健康行为，在此具体讲是避孕行为。

　　1996年GLASIER和1992年THAPA都曾建议过在产前孕期时就开始的产后避孕教育会对妇女产后的避孕行为有所影响。本研究令人失望的结果却提示了产前避孕指导对产后的避孕行为并未出现研究开始时所期望的影响。尽管超过90%的干预组对象认为产前专家给予的避孕指导对她们产后避孕有帮助，但事实并非如此乐观。无论从避孕方法的选用，还是产后避孕措施开始使用的时间，还是产后一年内的再次妊娠率，干预组对象和对照组对象都是相似的，只有在产后16周时干预组有略微高于对照组的避孕率，以及在产后52周时干预组有略微高于对照组的避孕套使用率。

　　2. 产后避孕指导的方式方法

　　健康教育质量是决定健康教育过程的重要因素。给予教育的时机和方式，以及受众的数量都最终影响了健康教育的质量和结果。就本研究来说，我们是在怀孕24-32周进行关于产后避孕的指导，而大多数妇女要在产后12-16周才恢复性生活，因此其间有长达半年之久的时间间隔。另外我们进行避孕指导是在孕妇来做产前检查的日子，并紧接在孕妇学校之后，所以难以让孕妇在一个小时之内接受如此多的信息，并保存到半年以后再使用。尽管每一个干预组对象都得到一份书面的关于产后避孕的折页，但折页上只列出了关键信息，而不是具体避孕方法的使用。而且，根据健康行为理论，知识长进和态度变化之间，态度改变和行为改变之间都有时间差存在。本研究中，我们没能评价在产后16周和52周的避孕知识的长进和对产后避孕态度方面的变化，我们只能从产后避孕行为方面作出评价。因此至今我们还不清楚研究对象在产后避孕知识和态度方面有无改善。

　　3. 产后避孕指导的适宜时机

　　关于产后避孕的指导/教育应放在产前还是产后始终值得争论。理论上讲，在产前，孕妇有5次以上的机会(根据产前保健规划应有10-12次产前检查)与医务人员接触，如此多的机会为产后避孕指导提供了黄金时机。然而避孕教育和实际避孕使用之间的时间差不应该忽视。在上海，一般产妇分娩后在医院逗留到产后4天(如为顺产)到7天(如为剖宫产)。因此，如果医务人员想要进行产后避孕指导的话，他们应该有足够的机会在产后病房内与产妇讨论产后避孕的问题。在秘鲁LIMA进行的项目执行研究课题(OR研究)评估了对分娩后的妇女和人流后的妇女立即进行避孕指导的可接受性和成本效益分析，发现实验组(接受咨询并给予屏障避孕法和宫内节育器)比对照组具有较高的避孕率(产后40天时分别为40%和29%，产后6个月时分别为80%和73%)(GUZMAN等，1990)。尽管差别不是很大，并且两组中都有超过50%的妇女失访，其结果仍然提示产后病房可以是一个理想有效的场所，提供产后计划生育咨询。同样，一项在尼泊尔进行的随机对照试验是在产时和产后3个月对产妇进行产后保健健康教育，内容包括产后母亲和婴儿保健，及产后计划生育。研究提示产后健康教育未能改善婴儿护理行为，但轻微地改善了计划生育行为(BOLAM等，1998)。

　　可以设想，如果我们在产前提供产后避孕指导/教育，并在产后病房内强化产前所进行的指导，而且提供一些适宜的避孕方法(如屏障避孕法，紧急避孕药物等)，研究组中的避孕率和各种避孕方法的续用率很有可能会高于对照组。然而，这种方法的可行性和可接受性值得进一步的探讨。

　　参考文献

　　1.Bolam A, Manandhar DS, Shrestha P, et al: The effects of Postnatal Health Education for Mothers on Infants Care and Family Planning Practices in Nepal: a randomized controlled trial. BMJ 1998, 316(7134): 805-11

　　2.Glasier AF, Logan J, McGlew TJ: Who Give Advice about Postpartum Contraception? Contraception 1996, 53:217-20

　　3.Guzman A, Lagos, G, Herrera J, et al: Immediate Postpartum and Post-abortion Family Planning Program. Final report. Lima, Peru: The Population Council, 1990

　　4.Thapa S, Kumar S, Cushing J, et al: Contraceptive Use among Postpartum Women: Recent Patterns and Programmatic Implications. International Family Planning Perspectives 1992, 18(3): 83-92

（责任编辑：黄镓欣）

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