艾滋病疫苗试验的结果-进一步研究的起点

　　在过去25年，艾滋病已成为一个全球性的重大公共卫生问题。拒不完全统计，目前约有3300万人感染了人类免疫缺陷病毒1型(HIV - 1)，并且在全球范围内，每天出现7000新发感染HIV-1者。虽然艾滋病治疗以及行为干预在艾滋病防治领域取得重大突破，但是最终控制艾滋病的蔓延将很大程度上取决于发展安全有效的艾滋病毒疫苗。

　　目前，全世界正通过各种途径通力合作，大力发展一种艾滋病疫苗。但是，令人失望的是，目前全球只有三支候选疫苗在大规模临床实验中证明可能有效。在这篇文献中，Rerks-Ngarm等报告了其中一种疫苗疗法的临床试验结果(项目名称ClinicalTrials.gov，代号NCT00223080)，描述了可能的首次有效预防艾滋病毒的疫苗的临床实验情况，这对于艾滋病研究领域的意义可谓至关重要。

　　Intention-to-treat和 per-protocol analyses的结果分别显示，26.4%(P = 0.08)和26.2%(P = 0.16)的疫苗产生效力。一种通过排除了HIV-1感染时间随机性的改进Intention-to-treat显示，31.2%(P = 0.04)疫苗有效。虽然每种分析的结果仍然值得质疑，同时结果显示的疫苗预防感染的有效性仅在改进的Intention-to-treat中才达到31.2%，因此，这个结果仍不能令人满意。但是改进后的Intention-to-treat具有传统的统计学意义(P﹤0.05)。目前，尽管这一候选疫苗被证实能够对获得性HIV-1的感染有一定预防作用，然而这支疫苗对于的以低病毒载量为特点的早期HIV- 1感染仍然缺乏效力。

　　这项由Rerks-Ngarm小组开展的临床试验，研究设计和试验控制都进行得十分完善，在实验中，设计者很好地通过实验组和对照组的受试者消除了人口特异性因素以及其他易感因素的差异。对其他潜在的风险因素的评价，诸如男性包皮环切术的应用和单纯疱疹病毒2型感染的影响，这些研究将设在后续的实验中行动。

　　由于在此之前的相关候选疫苗的临床试验令人失望的结果，这个新实验必将振奋这一领域中工作人员。在之前的候选疫苗中，A glycoprotein 120 (gp120) B/B vaccine(AIDSVAX B/B)未能通过Ⅲ、Ⅳ期临床试验。金丝雀痘病毒载体疫苗(ALVAC-HIV, vCP1452)，在大量研究后，被艾滋病疫苗专家们一致认为不能产生足够有效的免疫应答。

　　相比之下，进入二期临床试验的ALVAC-HIV (vCP1521)是在gp120 B/E vaccine (AIDSVAX B/E)的基础之上产生的，尽管Rerks-Ngarm的试验仅仅通过庞大的受试人群进行分析(16402样本和52985后续personyears)而没有包含其他亚组的分析信息，然而Rerks-Ngarm开展的疫苗试验被认为能有有效的诱导产生足够的免疫应答来应对感染。

　　目前，这一试验仍有许多重要的科学问题需要回答。首先，目前的受试人群主要集中在低危人群(47.5%)或者中危人群(28.4%)，而高危人群尤其是男性同性恋受试者占受试者总数比重较小。相比之下，以前的gp-120疫苗的主要针对诸如男性同性恋及静脉药瘾患者等高危人群。同样，2007年证实失败的5型腺病载体毒疫苗的临床试验也是在高危人群中展开的。因此，仅仅通过在低危异性恋人群中开展临床试验不足以说明在高危人群中疫苗的有效性问题。这一缺陷需要在今后的临床试验中改进和加强。另外，Rerks-Ngarm小组没有报道疫苗作用的持续性问题。该小组只报道了疫苗注射后第三年受试者的情况而没有提及疫苗注射后第一年的情况，而疫苗很有可能在这一年中产生效果。疫苗作用的持续时间问题也有赖于进一步的实验和研究予以证实。另一个有待解决的重要问题是疫苗注射方式对观测到总体结果的影响。初免-加强注射与一次注射哪种方式更为有效也有待论证。同时，疫苗所针对的毒株与受试者中感染HIV-1的毒株之间的关系尚有待界定。Rerks-Ngarm承认，虽然目前该疫苗的临床试验结果乐观，但是把这支疫苗推广成为一支解决全球HIV-1感染的公共卫生问题尚为时过早。

　　这项由Rerks-Ngarm小组开展的临床试验研究最为重要的意义在于它为今后研究宿主应答和抗HIV-1感染免疫之间关系提供了重要思路，这种关系研究的建立是艾滋病毒疫苗发展的核心问题，必将会对疫苗和临床试验的设计以及评估其疗效产生深远的影响。鉴于目前的候选疫苗在接种早期所引起的免疫应答难于检测，并且疫苗对于减轻感染和减少病毒载量的作用相关性不明确，宿主反应和抗感染之间的关系将为宿主抗HIV-1免疫应应答的阐明提供新的可靠证据。而这一免疫应答的最终阐明将依赖于大量基于最新技术的后续研究，这些后续研究的开展和进行，将有助于我们更好地评价这一临床试验对于艾滋病疫苗研究的意义。

　　这项临床试验是由诸多赞助者、研究人员、参与者共同合作完成的。试验提所出的问题也为今后的研究指明了方向。我们相信，这些问题将会在今后的艾滋病疫苗研发和实验工作中得到回答。当然，要回答这些问题需要应用均衡和协调的研究方法，其中包括了基础实研究和实验模型研究，以及与此篇报告相一致的严格设计和控制临床试验。

（实习编辑：林文生）

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