药品招标采购遭遇尴尬

　　2000年7月国家卫生部、国务院体改办等部门颁布关于《医疗机构药品集中招标采购试点工作若干规定》。目前进行医药招标采购的品种多为城镇职工基本医疗保险(或公费医疗)药品目录中的药品和医疗机构临床使用量比较大的药品。医疗机构可自行组织或数家医疗机构联合组织招标采购，也可委托招标代理机构开展招标采购。

　　这一政策实施7年来，其结果却是差强人意，政府、医院、医药企业、老百姓等没有一方满意，鉴于此，各地政府和医药管理部门加紧对招标方式的探索，相继出现了四川的挂网模式、云南的宣威模式、上海的闽行模式、青岛和鹤壁模式、南京医院托管模式、苏州模式、浙江模式、宁夏三统一模式等，各种试点让医药企业眼花缭乱。7年的实践表明，现行的集中招标采购虽然解决了很多问题，但是这种过渡性的政策安排也暴露出了一些新的问题，主要表现在招标执行中招标政策的异化怪现象。

　　调查

　　疲于奔命：一年招标300多场

　　佟先生是一家国内制药企业市场部副总监，专门负责招标事务。他的办公桌下有一个结实的拉杆箱，里面备着一套正装和日常用品，“一旦需要出差，我能收起资料，提上箱子就走。”

　　对佟先生来说，一年365天，“奔命”似的打“飞的”去各地解决招标采购问题，让他具备了“站着也能打呼噜”的本领。

　　“一年中大大小小至少300多场招标，一个也不敢落下呀。除非我们放弃某个市场。”佟先生说，“有的地方，省里招完标，市里又招，接下来，还有区里的、县里的……政府试点试得过度了，我们都疲于奔命。”

　　据佟先生介绍，300多场招标中，他们企业直接参加投标的有280多场。为了节省开支，只把剩下的30多场交给当地的商业公司代理。“现在全国各地的药品招标采购，从时间、方法到标准是五花八门。四川模式、宁夏模式、广东模式……我们要迅速地在各种招标模式、招标规则之间不断进行切换。”佟先生苦笑道。

　　“累点不怕，关键是中标之后，我们能卖出多少箱药，各地招标都不承诺购货量。招标只是取得市场准入资格。每家医院具体要多少货，还需要我们自己去公关。这和以前没搞招标时几乎一样，只不过我们的药价和利润都少多了。”佟先生透露。

　　“不过，比起我们市场部的另一位总监我还算好的。那位老兄是负责回款的，他经常是愁得直揪头发。”据佟先生介绍，回款是最难的一项工作，虽然一般在医院、中介和企业签订的三方合同上都注明回款期为3个月，但很少有医院遵守。

　　不堪低价跨国公司药品告别中国

　　“由于各地药品招标都定价过低，我们公司已经决定，把一个用于晚期癌症患者的药品撤出中国市场。”2007年新年伊始，一家跨国药企的药品招标专员带来了一个令人遗憾的消息。

　　“我们把一个用于晚期癌症患者的药品撤出中国市场，也是出于无奈。”上述跨国药企的招标专员说。

　　“该品种是一个在临床上很有名的抗肿瘤注射液。有两种规格，0．2毫升规格(指有效成分含量)用于初期肿瘤患者， 0．8毫升规格的剂量大些，专门用于晚期肿瘤患者。两者在专利技术、生产工艺、物质配比方面完全不同，并非简单的浓缩与稀释的关系。”这位专员说，“从成本核算角度讲，0．8毫升规格的成本至少比0．2毫升的高出6倍以上。但各地的招标办并不这样认为，他们发现0．2毫升规格的价格比较低，就在这一规格的价格基础上，按照招标规则中《药品差比价规则》规定的系数乘上2．89倍，硬性．定下了0．8毫升规格的最低招标价。这个最低价比我们的成本价还低很多。最终，公司总部决定把0．8毫升规格的药品撤出中国市场，以免亏损。”

　　与这家跨国公司想法不同的是一家国内药企老总。这位来自东北一家药厂的副总在接受记者采访时说： “2006年，广东和四川分别推出类似的招标模式，都是先把限定好的价格挂在网上，让企业直接投标，高于限价的报价无效。这种直接由政府来主持的招标采购模式一上来就把价格压得很低，甚至低到我们批发价的35％或40％。可再低我们也得去投标，不然，丢了市场，再想拿回来就难了。”

　　招标“异化”

　　我国药品集中招标采购政策文件的起草者之一、中国人民大学医药物流研究中心副主任李宪法，对于目前药品招标中产生的矛盾十分无奈，他认为：“现在的药品招标已经异化了，距离2001年时国家确定的药品集中招标采购政策所确立的目标越来越远。”

　　在李宪法看来，医院药品采购过程中引入国际通行的招标方式，利用信息化技术提高效率，做到公开、公正和诚实信用，这是一个进步。但政府从2001年开始在实施集中招标采购的同时全面推行的“顺加作价”政策，导致了这项政策走向“异化”。

　　在还没有实施“顺加作价”的时代，医院可以获得丰厚的售药利润。举例而言，一盒头孢匹胺冻干粉针剂的最高零售限价是130元，批发价是每盒100元，医院通过集中招标采购可以以80元的低廉采购价购进。医院在销售给患者后可以获利50元，作为“以药养医”的本钱。

　　但“顺加作价”施行后，凡参加集中采购的药品，其新零售价不再是130元，必须按照公式“集中采购的药品零售价格=批发价×(1+规定的流通差价率)”计算(现行“流通差价率”为15％)。按此计算该药新零售价=100元×(100％+15％)。医院的利润就是那15％，也就是15元。比起原来50元的利润相差甚远。这个“顺加作价”政策使医院利益受到空前的挤压。

　　“集中招标采购原本是为了转换医疗机构采购模式、规范医疗机构购药行为，如今却逐步异化为‘二次限价’，以至生产企业被招标砍价，砍得很难受；医院失去了既得利益也难受；流通企业对利润变薄也开始不满，于是都开始反对招标采购。”李宪法对此很有感触。

　　而来自卫生部的消息透露，2007年1月上旬，卫生部也将分别邀请生产、流通企业和医院代表座谈，讨论“卫生部版”的药品集中招标采购的改革方案。

　　此前，卫生部已经多次公开表态，看好药品招标的四川挂网模式和广东网上招标模式，拟在2007年推广。有专家认为，从目前相关政府部门紧锣密鼓的行动来看，2007年的药品招标采购政策或许会出现新变化。

　　分析

　　药品招标采购政策实证报告

　　由于药品招标采购过程中种种问题的出现，北京大学采集了1998年～2005年的一些原始数据进行分析。如北京市6所医院的抗生素类和心血管类药物的购进数据进行问卷调查，以及北京市6所医院基本信息的调查。这6所医院中，有5所三甲医院，1所民营医院。在1998年～2005年问，北京市销售前50位抗生素　　类和心血管类药品全部纳入研究样本，主要内容包括名称、剂型、规格等等。研究的具体问题包括，药品招标政策对价格本身，对厂商行为、采购行为、交易成本、市场规范以及患者受益等的影响程度。

　　第一，政策对药品价格的影响。整个价格的走向是下降、不变，还是上升?由于药品的种类、规格、品种很多，研究难度大。文献中使用了药品使用的“日单量”，而数据中有了某种药品的季度采购量，用这个数值除以该药品推荐的日剂量，就得到了药品使用的“日单量”。用一种药品的年季度销售金额除以“日单量”，就得出了该药品的价格。选择两个价格指数，看总的价格变化。一个是“拉氏指数”，得出一个价格比，结果是药品的价格尤其是抗生素的价格在逐渐下降；另外一个是“潘氏指数”，结果显示，降价不是很明显，甚至还有一些上升。这就提示：药品价格虽然下降了，但是医院可以用新的药品作替代。这个信息很重要，如果信息正确的话，说明在采购药品的时候有采购数量上的变化。

　　第二，药品生产商行为的变化。药品降价后，生产商是如何改变行为的，反映是否有药品替代的情况。分析药品规格的数量，1998年同一商品名的药品的平均规格仅为3个，药品招标采购制度实行以后，每种药品的规格都在上升，说明不断有新的药品被推上市场，这是数量变化的趋势。

　　第三，医院采购行为的变化。招标采购前后，对不同价格的产品有没有弹性行为的变化。招标后，由于价格压得很死，迫使医院在选购药品时，可能会去寻找一些办法来弥补医院的损失，也可能会导致采购的不合理。为了验证，我们选择用药品价格的弹性模型，就是在采购药品的时候，将一个便宜的药品和一个贵的药品进行比较，如果药品价格上升10％，是否更有动力去采购更贵的药品，还是采购的少了?按照经济学的原理，价格越高，采购就越少。但是，由于政策允许医院在采购后，加价15％，因此，价格弹性就变成正的。在验证价格弹性的变化中我们发现，政策实施前，一个药品的价格如果高10％的话，医院采购的数量大概会增加3％左右，有一个正反应。但是，在政策实施以后，医院采购贵药品的反应是，每加价10％，增加的采购数量可以达到16％。

　　此外，由于允许医院采购“标外”产品，2003年，我们所测试医院的“标外”产品占总金额的百分比不到1％；而2004年“标外”产品占总金额的百分比已经达到9％左右，2005年，超过了12％，并且持续在上升。

　　第四，市场规范的程度。药品招标采购政策的第二个目标是规范医药市场。在调查中发现同一个厂家的同一个药品，卖给不同的医院，价格会不一样。在调查中做了一个试验，对6家医院的同一个药品进行比较。1998年时，同一个药品的供货价很不一样，随着药品招标采购的实施，给各个医院的价格差异在减小，这说明这个政策对规范市场起到了作用。但这只是一个个案，对其他产品进行了同样的检测，没有发现同样的规律，所以不能得出结论。

　　第五，药品集中招标采购政策推出后，药商和其他机构为之付出的交易成本变化。从文献中提取一个医院，根据国家政策计算其交易成本。一个药厂的交易成本大概是总金额的0．93％，但是招标采购以后，地方政府的一些强行措施，使得交易金额达到了6．03％，将其推而广之，全国的卫生总费用是7000亿，医药总费用是5600亿左右，药品的总费用2576亿左右，如果我们有80％的药品来自招标采购，大概2000亿左右，直接的交易成本达到19．2亿，如果加上地方药厂直接付出的成本就是124．3亿。

　　建议

　　实证报告显示，药品的价格有平均下降的趋势；在医疗机构采购药品的行为中，采购弹性在增加，医院倾向于采购更贵的药品；厂商行为发生变化，出现了不合理的行为，推出了很多不同规格的产品，全部上报药监局审批；市场规范程度，根据案例分析，存在正面的影响，价格差异在变小；根据成本交易制，交易成本增加。

　　根据实证研究报告，提出一些建议：

　　第一，在技术操作层面上，药品招标采购政策的实施是希望完善价格决定机制，但是，完善价格决定机制要有理论基础。药品招标采购如果停留在成本定价的基础上，会造成很多问题，应该从成本决定机制转移到价值决定机制。药物经济学就是将经济学理论运用到药物的研发、生产和使用等方面，帮助计算药品的价值而并非成本。

　　第二，在医疗体制改革层面上，要以完善医药流通市场为关键。药品审批制度要改革，新药的批准数量过多、过滥。不应该以这种形式审批新药。医疗机构的体制要改，并且涉及产权等问题。

　　第三，医疗机构应进行绩效评估，像企业那样盲目追求产值的评估是不适用医院的。

　　第四，医疗机构的补偿机制要解决。药品的“顺加作价”办法，导致越贵的药品医院越愿意采购。

　　最后，投资国民健康应该是中国经济可持续发展的战略。中国作为人口大国，提高人口素质，一是要有很好的教育，另一方面要有健康的身体。教育和健康必须是中国战略发展的选择。对于发展中国家，健康方面的投资要比教育方面的投资回报率更高。

　　观点

　　中国医药企业竞争力研究课题组主任李磊对此问题认为，药品集中招标采购试点工作从1999年开始实施，其目的一是控制“虚高药价”；二是杜绝药品购销环节的不正之风。在7年的药品招标采购过程中，衍生林林总总的问题：第一，政策设计不合理，违法者仍有可乘之机。药品招标目录中商品不能涵盖市场上所有在售的药品，因此可能被目录外高利润的产品替代，另外一些利润极低的产品虽然招标成功，却不能供货或被使用，成为名副其实的“幽灵产品”；第二，招标方利益均难以得到保障。招标部门对所采购药品的数量和价值不能科学测算，虚签的购销合同使投标机构利益不能得到保障；购销合同中投标部门的结算和供货方式没有法定的有效的信用约束机制，因此常会有违约行为发生，大家对招标初期的形式都很重视和关注，但是招投标之后的合同履行情况却没有部门监管。

　　他认为，药品的招标采购作为一种政府主导的市场化行为，面临着政策配套、技术跟进、部委监管等多方面的挑战，但把整顿医药流通领域，挤出流通域中不合理的利润，进行利益转移，已实质上成为医疗体制改革、减轻消费者用药负担的重要手段。药品招标采购政策实施6年来是不成功的，带给行业的负面影响显而易见，民族医药工业和消费者在各种利益博弈中将会是最终的最大隐性受害者。由于政府的固有行政思维模式和相关利益者的驱动，非议不少的招标采购政策在探索和讨论中继续“服务”，“挂网招标”将会是其中重要内容。

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　　(责任编辑：梅一多)

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