用胰岛素选择最正确的时间

　　目前糖尿病治疗领域颇具争议的话题当首推2型糖尿病的基础胰岛素治疗。近20年来，英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS研究）和丹麦Steno-2等大型临床试验结果已证实，严格血糖控制将显著降低2型糖尿病患者大血管和微血管并发症的发生和进展，使血糖达标治疗成为一种共识。但是，目前2型糖尿病患者的血糖达标率不足15%，这警示我们对血糖达标治疗的重视程度和实践经验尚有待加强，传统的阶梯式治疗模式已不能有效控制高血糖。当前对2型糖尿病的基础胰岛素治疗已经有了新的认识，早期基础胰岛素治疗的重要性已经得到承认，启动基础胰岛素治疗的时机和治疗方式的改良已成为目前内分泌领域的焦点问题。

　　防止胰岛分泌功能进一步丧失

　　早期启动基础素治疗的首要目的不仅限于减少高血糖危害，更重要的是防止胰岛分泌功能的进一步丧失，延缓2型糖尿病持续进展的病程。系列研究显示，加强对空腹血糖的控制是达到以上目的的关键。近期研究发现，控制空腹血糖在100毫克/分升以下是恢复生理性胰岛素分泌模式的重要前提。

　　空腹血糖升高不仅是胰岛功能下降的结果，它还会对胰岛功能产生直接影响。空腹血糖水平直接影响个体的餐时胰岛素分泌反应。当通过静脉输注葡萄糖使空腹血糖在110～114毫克/分升时，个体的餐时第一相胰岛素分泌反应就会明显低下；当空腹血糖达到115～149毫克/分升水平，第一相胰岛素分泌反应已经非常平坦，但当空腹血糖低于100毫克/分升时，第一时相胰岛素分泌又可恢复正常。

　　第一时相胰岛素分泌反应的缺失是2型糖尿病患者最主要的病理生理特点。由于该反应有重要的抑制内源性糖异生和脂肪分解的作用，并直接导致第二时相胰岛素分泌反应的过度代偿，增加胰岛负担，而且会引起患者的餐前低血糖，因此恢复第一时相胰岛素分泌反应可使随后的胰岛素需求大大减少，起到节约胰岛素和减轻胰岛负担的作用。

　　最大限度保留胰岛B细胞功能

　　UKPDS研究显示，当患者被诊断为2型糖尿病时其胰岛B细胞分泌功能已损失过半，且随着病程延长而继续下降。但是多年来世界各国广泛应用的传统2型糖尿病治疗方案较为保守，一般是遵循：饮食治疗→口服降糖药单药治疗→口服降糖药单药加量→口服降糖药联合治疗→口服降糖药+基础或预混胰岛素治疗→口服降糖药+每日多次胰岛素注射的步骤。按部就班，逐级上升。这样做的结果是，大部分患者的血糖（尤其是空腹血糖）长期控制不满意，当不得不使用胰岛素治疗时，一般糖尿病病程已超过十年，胰岛B细胞功能也已趋丧失殆尽。

　　控制空腹血糖对胰岛功能的重要意义使内分泌医师不得不将基础胰岛素治疗的时间表大幅提前。当前2型糖尿病治疗理念的核心变化在于：在B细胞功能保留更多的情况下，提前启动胰岛素治疗。比如血糖较高的患者可以跳过饮食和口服降糖药单药治疗步骤，直接使用口服降糖药联合治疗，如仍不能将血糖控制满意，即可加用基础胰岛素治疗，这就使启动胰岛素治疗的时间提前到糖尿病病程小于5年时。

　　因此在选择启动胰岛素治疗的时机时，血糖控制达标应该首先来考虑，而不局限于传统的阶梯式方案。

　　适时启动基础胰岛素替代治疗的优势在于：可以减少肝糖输出，增加骨骼肌及脂肪组织摄取葡萄糖，降低胰岛素抵抗，减少脂解。

　　在糖、脂代谢改善的同时，也减少了其对胰岛B细胞的毒性；同时外源性胰岛素的应用减轻了B细胞的分泌负担，使其得到充分休息。于是B细胞功能得到更大程度保留，有利于对血糖的长期良好控制。

　　基础胰岛素治疗的原则

　　1、遵循“治疗达标”的原则；

　　2、胰岛素治疗应尽可能恢复生理性胰岛素分泌模式；

　　3、2型糖尿病的胰岛素治疗方案应简便易行，克服传统方案的复杂性；

　　4、正确掌握开始胰岛素治疗的时机；

　　5、通过选择适当的胰岛素制剂和方案最大限度地避免低血糖；

　　6、让患者自身在糖尿病管理的综合团队中发挥重要作用；

　　7、制订有效的胰岛素剂量调整方案。综上所述，对2型糖尿病患者而言，保护胰岛功能已成为治疗的重要内容。要尽量保留胰岛分泌功能，必须首先将空腹血糖降至100毫克/分升以下。因此对于2型糖尿病患者来说，一个必须遵循的非常重要的治疗原则是3F原则——FixFastingFirst（首先锁定空腹血糖）。由于基础胰岛素可通过有效控制空腹血糖从而迅速降低整体血糖水平，因此在当前血糖控制状况极不满意的形势下，我们应该改变传统的阶梯式治疗模式，采用更积极的治疗策略，努力为患者提供更好的血糖控制方案，从而进一步提高血糖控制达标率。

　　对于需要用胰岛素治疗的Ⅱ型糖尿病病友，要说服他们接受胰岛素治疗，往往是一件让许多医生都很头疼的事。原因就在于这些病友心中有一个根深蒂固的但却非常错误的观念：胰岛素是鸦片，打上之后就再也离不开了。这种观点之所以根深蒂固主要就在于我们曾经给两种糖尿病起了非常容易让人误解的名字——“胰岛素依赖型糖尿病”和“非胰岛素依赖型糖尿病”。正因为这个原因这两个不恰当的名称已渐渐被医学界废弃不用。另外，许多非专业医生的错误讲解和宣传也是造成这一错误观念的重要原因。关于胰岛素，在此我要为它鸣以下不平：

　　胰岛素是体内的正常激素，因为需要，正常人每天要产生并分泌大量的胰岛素。Ⅰ型糖尿病自身绝对不能产生胰岛素，因此需要终身使用外来胰岛素治疗；Ⅱ型糖尿病体内胰岛素是相对不足，因此起先可用口服药物促进人体胰岛素的产生和作用，但其中半数以上终因长期药物刺激使人体胰岛功能衰竭，而需用外来的胰岛素治疗。因此胰岛素治疗完全是因为病情的需要而定，而且胰岛素是正常人体激素，何以能用“鸦片”这种东西来形容它呢

　　Ⅱ型糖尿病使用胰岛素后，仍能再次撤掉胰岛素。长期在口服药物刺激下的人体胰岛，使用外来胰岛素后，可得到很好的休息，胰岛功能恢复一段时间后，部分病人仍可能继续接受药物刺激，发挥分泌胰岛素的作用。

（实习编辑：朱燕梅）

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