儿童药物治疗应注意的几个问题

　　儿科疾病的药物治疗要比成人疾病的药物治疗复杂得多。从新生儿期(出生-28天)、婴儿期(28天-1岁)、幼儿期(1岁-3岁)、学龄前期(3岁-6岁)、学龄期(6岁-12岁)、青春期(12岁-18岁)，不同时期的小儿，其解剖、生理和病理等都各具特点。因此，对药物的处置能力，对药物作用的反应能力等都与成人不同，绝不能只按体重、年龄或按体表面积的不同，把小儿看成是“小成人”，而应当根据不同时期小儿的特点和病儿的具体情况确定药物治疗方案。

　　一、药物的体内过程

　　不同时期的小儿对药物的吸收、分布、代谢和排泄，即药物在体内的过程都与成年人有显著差异。

　　药物的吸收　　药物只能吸收后才能发挥全身作用。吸收的速度和程度必然影响药物作用的强度和时间。影响药物吸收的因素主要有：药物本身的理化性质、机体因素、给药途径等。不同给药途径吸收的差异主要反应了机体吸收部位的机能状态，这在小儿与成人可能有明显不同。

　　口服：　胃肠道的生理功能，如胃酸、各种消化酶的分泌、胃排空时间等对口服药物的吸收都有明显影响。新生儿和婴幼儿，其胃的PH值偏高，至2-3岁才逐渐稳定在成年人的水平，即PH1-3。胃的排空时间也比成年人慢，尤其是新生儿，据统计10周以内的新生儿其排空时间平均为87分钟，而健康成年人则为65分钟。

　　新生儿胆盐的合成和贮存能力比成年人低，也会影响脂溶性药物吸收。

　　肌内注射：肌内注射的药物吸收与肌肉的丰满程度、血流量以及活动情况有关。新生儿肌肉较少，血流量不恒定，所以药物吸收并不可靠，如庆大霉素等，而且因肌肉少不丰满，不适于大剂量多次注射。

　　皮下注射：新生儿和某些婴幼儿，因皮下脂肪组织较少，血流缓慢，容量有限，故不适于皮下给药。

　　直肠给药：不能口服或静脉给药时，直肠给药是重要的给药途径，因为直肠给药能避免口服给药的首过消除，生物利用度较高。有的药物直肠给药后的血药浓度与静脉给相近。

　　药物的分布　　药物只有分布到靶组织才能更有效的发挥作用。影响药物分布的因素除药物本身的理化性质以外，主要是药物与蛋白结合的程度;机体的生物膜对药物的屏障和转运能力;体液分布及脂肪量等生理学特性。

　　蛋白结合率：许多药物吸收后都程度不等的与血浆蛋白发生可逆性的结合。因为只有未结合的药物才容易转运和发挥药理作用，所以药物的蛋白结合率的改变，必然影响药物的作用。一般来说血浆白蛋白含量在出生6个月中最低，到周岁时才接近成年人的水平，而且蛋白与药物结合的能力也比较低。所以在新生儿，药物蛋白结合率低，而未结合部分比率高，用药过量极易产生中毒。

　　体液量：不同年龄的体液占体重的比例不同，总的看，在新生儿和婴幼儿的比例比成年人和大龄儿童高，体液量大使水溶性药物分布容积增大，从而可能降低血药浓度，而影响药效。其次，与成年人相比，新生儿和婴幼儿细胞外液比成年人和大龄儿童高，细胞内液却比成年人低，这也可影响药物的分布。

　　血脑屏障：血脑屏障在新生儿和婴幼儿，其发育尚未完善，对药物等进入的屏障作用差，因此进入脑的量可能增加，因此，在新生儿和婴幼儿应尽量避免使用吗啡及苯巴比妥类等中枢抑制药物，以免中毒。

　　药物的代谢　　机体内许多器官都有代谢药物能力，但最主要代谢器官还是肝脏。大多数药物经肝脏的酶代谢失活。酶的活性除受遗传因素影响外，与年龄关系密切，例如葡萄糖醛酸转移酶的活性，在新生儿仅为成年人的1%，代谢药物的能力极差，因此，在婴儿出生后的4周内应用经该酶代谢的药物，可能出现严重的不良反应，如氯霉素在新生儿可引起“灰婴综合征”。

　　细胞色素P-450是肝代谢药物的重要酶，在新生儿、婴幼儿，这种酶在体内的氧化能力比成年人明显的低。因此，对一些药物如水杨酸类、扑热息痛、磺胺类、强心苷类、巴比妥类、可待因、异烟肼、多粘菌素、萘啶酸等药物的代谢能力低，氧化反应速度慢，用药时应加以考虑。

　　药物的排泄　　肾脏是排泄药物主要器官。肾脏的排泄功能与肾血流量，肾单位的发育程度有关系。新生儿的肾仅能接受总心输出量的5%-6%，成年人则为15%-25%。按体表面积算，新生儿有效的肾血流量仅为成年人的40%。年龄越小无功能的肾单位越多。肾小球滤过率在新生儿为成年人的30%。6个月时达成年人的70%，1-2岁时才接近成年人的水平。所以凡以肾脏排泄为主的药物，如青霉素、氨基糖苷类抗生素、氢氯噻嗪、呋塞米、地高辛、可乐定等的体内半衰期都成年人长。用量都应当相应减少，以免中毒。一般而言，新生儿的用量应比大龄儿童减少1/3-1/2左右，而且给药间隔时间也应当相应的延长。

　　二、小儿用药的依从性

　　用药的依从性是指遵医嘱用药的程度，又称顺从性。为了提高药物疗效，正确的药物治疗方案固然重要，但是认真执行医嘱是非常重要的。小儿与成年人不同，往往不能主动配合治疗，加之有些药物用后可能出现不良反应，以及惧怕注射部位疼痛等，降低了用药的依从性而影响疗效。

　　为了提高小儿用药的依从性，尽量选用儿童易于接收的剂型和用药途径，尽可能减少用药次数和缩短用药疗程。用药期间，家长应密切配合。

　　三、遵守用药原则

　　诊断正确　明确的诊断是保证疗效的基础。诊断未明确切忌盲目用药，否则不但无益反而有害。

　　选药适当　在明确诊断的基础上，根据患儿的具体情况选用适当的药物。选药过程中切忌求新、求贵。

　　剂量准确，用法合适　　根据患儿的具体病情，选择合适药物，并根据药物的性质确定用量、用法。

　　密切观察　小儿尤其是新生儿和婴幼儿，他们不能明确表示用药后的药物疗效及不良反应。这就要求医护人员及家长密切观察病人用药后的反应，发现问题及时处理。尤其是对一些安全范围小、不良反应大的药物，更要进行严密监测。

　　四、切忌滥用药物

　　最常见的滥用药物有如下几类：

　　(一)抗生素　是最易滥用的一类。由于选药不当、用法用量和联合用药不当，可产生严重的不良后果，不仅使治疗失败，还可能造成耐药菌的传播。由抗生素应用失当所造成的毒性反应，常常带来灾难性后果。如氨基糖苷类等抗生素所致的聋哑、肾脏损害、过敏反应、甚至过敏性休克及二重感染等，是儿科临床中不容忽视的现实。

　　(二)激素类　尤其是肾上腺糖皮质激素，这类药物临床应用十分广泛。但由于应用不当，轻者可产生肾上腺皮质功能亢进的症状，影响儿童机体的发育，甚者可引起肾上腺皮质萎缩，造成严重后果。

　　(三)镇痛药和解热镇痛药　这类药物的滥用，有的能引起胃肠道严重损害，如溃疡出血等，有的影响血液系统、呼吸系统、神经系统及肾脏损害和过敏反应等。患病毒性感染伴有发热的青少年，服用阿司匹林后有发生严重肝功能不良、急性脑水肿的危险(瑞夷Reye综合征)，可致死;扑热息痛用量过大，可引起肝功能的损害及血液系统的损害，应引起注意。

　　(四)维生素及其他营养素类　维生素是机体正常生长发育不可缺少的物质，供应不足必然影响儿童的健康成长，但任何一种维生素的过量摄取都会给机体，尤其是正处于生长期的儿童造成严重病态，影响健康和发育。如维生素A，如果小儿每天服用1-2毫克浓鱼肝油，经半年的时间应能产生四肢疼痛、皮肤瘙痒及食欲减退等不良反应，如一次过量服用还能产生急性毒性如颅内压升高，表现有呕吐、头痛、烦躁不安等。过量使用维生素D可引起高血钙，甚至造成肾脏的永久性损害，严重影响儿童发育。盲目食用市场上出售的一些补品，如蜂王浆、花粉等，可发生严重的内分泌紊乱，促进儿童早熟。因此，绝对不能乱用维生素和各种“补药”及所谓营养素。只要食欲正常，胃肠道功能正常，饮食结构和烹调合理，讲究食品卫生，通常情况是不会缺乏维生素及机体所需要的各种成分的。如有需要，一定要经过医生检查，听从医生的指导，按医嘱用药，才能保证安全。

（实习编辑：邓慧红）

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