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这3组药物合用,不仅降低疗效,还可能产生严重不良反应

2020-08-18 00:00:02医学界
核心提示:这些药物联用要注意!

  临床上,我们接诊的很多患者并不是单一疾病,如高血脂伴随糖尿病、肺炎伴有高血压、革兰氏阳性菌与阴性菌混合感染等。所以医师在给予药物治疗时往往会根据病情,选择合适的药物联用,使药物疗效达到1+1>2的效果。

  但是有些药物联用并不能1+1>2,还会有降低疗效或产生严重不良反应。今天我们通过几个病例学习一下!

  莫西沙星+阿奇霉素?

  病例1

  患者女,23岁,因“咳嗽、咳痰、发热、咽痛10天”入院。患者有咳嗽、发热,最高体温38.0℃。无明显咳痰,伴胸痛、畏寒,无寒战,胸痛与呼吸有关,无恶心、呕吐、心悸。对头孢菌素过敏,无其他药物或食物过敏史。

  诊断

  社区获得性肺炎,支原体肺炎,急性化脓性扁桃体炎,甲状腺肿大原因待查。

  给药

  入院后给予美洛西林舒巴坦2.5g ivgtt q12h联合注射用阿奇霉素0.5g ivgtt qd抗感染,5天后肺部CT显示炎症有所吸收;停用美洛西林舒巴坦,口服莫西沙星片0.4g qd,继续使用阿奇霉素。

  突发

  当天患者出现胸闷、心悸、面色潮红,血压110/60mmHg,心率120次/分。床旁心电图检查示:心率136次/分,窦性心动过速,一度房室传导阻滞,长QT间期,校正的QT间期为462ms,胸前导联T波双向、倒置。

  处理方式

  医嘱停用莫西沙星片及阿奇霉素,立即给予患者吸氧、地塞米松5mg静脉注射、氯雷他定5mg口服。3天后床旁心电图正常。

  药师分析:莫西沙星为喹诺酮类药物,其导致QT间期延长的机制可能与心肌细胞膜电压依赖性钾离子流(Ikr)有关[1],Ikr通道蛋白质由人类第7对染色体7q35-q36位点HERG基因表达及调控,莫西沙星可阻断HERG通道,影响心室肌细胞膜上快速激活的Ikr,使心肌复极时间延长,导致QT间期及QTc间期延长,诱发恶性室性心律失常,如尖端扭转室性心动过速。

  本案例及时停用莫西沙星,避免了尖端扭转室性心动过速的发生。

  阿奇霉素可能导致心脏异常电生理活动,从而引起致死性的不规律的心律失常[2]。存在这种风险的患者包括QT间期延长,低血钾或低血镁,比正常较低的心率,或者应用治疗心率失常的药物。大环内酯类以及喹诺酮类抗生素均可能导致QT间期延长,联合应用时可能出现累加效应。

  克林霉素+阿米卡星

  病例2

  患者,女,45岁。既往有青霉素、头孢菌素过敏史,因支气管肺炎在当地医院就诊。

  给药

  予克林霉素、阿米卡星静脉滴注。

  突发

  患者出现手脚麻木、全身无力(无胸闷、呼吸困难)。

  处理方式

  转诊到上级医院诊断为:药物不良反应,克林霉素与阿米卡星联用致神经肌肉接头阻滞。立即停用克林霉素与阿米卡星,并予以补充钙剂及对症治疗后患者病情逐渐缓解,直至恢复正常。

  药师分析:神经肌肉接头是一种特殊的化学突触,突触间传导神经冲动的递质为乙酰胆碱。抑制乙酰胆碱的释放,会阻碍神经冲动在神经和肌肉之间的传导,从而产生神经肌肉阻滞。

  克林霉素与阿米卡星药理作用有一个共同点,即对神经肌肉接头的阻滞作用。克林霉素具有全方位的神经肌肉阻滞作用,对突触前膜、受体、通道及肌肉均具阻滞作用。

  阿米卡星属于氨基糖苷类药物,氨基糖苷类主要阻滞突触前膜和突触后膜,直接作用在神经肌肉接头突触前膜部位,与Ca2+相互竞争受体,形成复合物,从而抑制突触前膜乙酰胆碱的释放;同时也有稳定突触后膜的作用,竞争性抑制乙酰胆碱的去极化作用,导致终板电位以电紧张形式影响终板膜周围的一般肌细胞膜,使其去极化作用减低[3]。两药联用可以导致其神经肌肉阻滞作用协同或叠加。

  具有神经肌肉阻滞作用的药物有:氨基糖苷类、林可霉素类、H2受体阻滞剂、多粘菌素等。另外,这些药物与麻醉药、肌松药(琥珀胆碱、筒箭毒碱)、阿片类镇痛药、镇静催眠药及其他中枢神经系统抑制药合用时,也会出现协同作用,加重肌肉松弛作用,严重的可导致呼吸麻痹或抑制,以及心功能抑制。

  吲达帕胺+复方甘草片

  病例3

  患者,女,78岁。因高血压服用吲哒帕胺片每日2.5mg,血压控制在150/80mmHg。

  突发

  近日咳嗽加用复方甘草片每次2片,每日3次,连续用药两周后患者出现四肢乏力。

  处理方式

  医院就诊检查:血钾1.8mmol/L,临床诊断:低钾血症。停用吲达帕胺及复方甘草片,改用厄贝沙坦降压,同时给予口服氯化钾缓释片和静脉滴注氯化钾注射液,经4天补钾治疗后患者乏力症状逐渐好转,复查血钾4.1mmol/L,血压平稳,好转出院。

  药师分析:吲达帕胺是一种磺胺类长效利尿降压药,长期应用可引起低钾血症。

  吲达帕胺引起低钾血症的机制为:吲达帕胺可以对远曲小管近端的Na+-Cl- 共转运体产生抑制作用,同时还会抑制NaCl的重吸收。而在转运至远曲小管的Na+含量增加的促进下,K+ 和Na+的交换会变得更加畅通和频繁,从而使得尿液中不但会排出Na+、Cl- ,更会排出过量的K+ [4]。高龄患者长期用药时,药物在体内蓄积,利尿作用加强,排尿增多,易引起低钾血症。

  复方甘草片是常用的镇咳祛痰药。甘草的主要成分为甘草酸和甘草次酸,甘草酸在体内水解成甘草次酸。甘草次酸的化学结构类似于甾体激素,可竞争性抑制肝脏甾体还原酶,减少盐皮质激素失活代谢,还可抑制11β-羟化甾体脱氢酶,造成糖皮质激素进入盐皮质激素受体所在区并与其结合,发挥内在的盐皮质激素作用[5],从而促进肾小管重吸收钠而保留水,并排泄钾,造成低钾血症。两药联用可致排钾增多,造成低血钾症。

  参考文献:

  [1]郑策等.莫西沙星引起QT间期异常延长[J].中国药物应用与监测,2011年04期。

  [2]国家食品药品监督管理总局.FDA 警告:阿奇霉素或可引发致命性心律失常[J],上海医药2013 年第 07 期

  [3]  邓敏等.氨基糖苷类抗菌药物致重症肌无力加重反应机制的实验研究[J].中华医院感染学杂志,2004,14 (12):1341-1344.

  [4]王录贤.吲达帕胺并发低钾血症的临床分析[J].临床医学研究与实践,2017,2(24):33-34.

  [5]张明发等.甘草酸及其苷元甘草次酸的盐皮质激素样作用研究进展[J].现代药物与临床,2011,26(06):448-452.

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