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奥曲肽如何掌握用法用量?这8大应用,消化科医生必须了解!

2019-12-30 00:00:03医学界
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核心提示:说一说生长抑素及其类似物在消化系统疾病中的临床应用!

  生长抑素是一种含14个氨基酸的多肽类激素,在全身各器官均有分布,但在脑组织、胃肠和胰腺的含量较高,具有广泛的内分泌抑制作用。它在肝脏通过肽链内切酶和氨基肽酶的作用被迅速代谢,因此半衰期短。而在后续的开发中,研究者在其结构中加入了氨基酸以增强抗解酶的能力,延长活性或替换某种氨基酸,衍生出许多具有半衰期长,选择性强,代谢稳定特点的不同活性类似物,如奥曲肽、伐普肽等。

  生长抑素及其类似物的临床药理作用丰富,现广泛用于治疗消化系统疾病。本文中,笔者就该类药物在消化系统的临床应用进行总结,望能促进临床合理用药。

  

  01 临床应用

  急性胰腺炎

  ■ 作用机制:

  抑制多种内分泌激素的分泌,抑制胃酸、胃蛋白酶和胃泌素的释放,减少胰腺的内外分泌以及小肠和胆囊的分泌,降低消化酶活性,对胰腺细胞有保护作用.

  ■ 推荐剂量:

  奥曲肽25~50μg/h静脉滴注维持或生长抑素250μg/h,连续72~120h,静滴维持。

  防治胰腺手术后并发症

  ■ 作用机制:

  抑制胃酸、胃蛋白酶和胃泌素的释放,减少胰腺的内外分泌以及小肠和胆囊的分泌,降低消化酶活性,保护胰腺细胞。

  ■ 推荐剂量:

  生长抑素:手术开始时静脉滴注250μg/h,术后持续5日。对于内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)患者,推荐操作开始前250μg静脉推注+术后250μg/h静脉滴注至少11h。

  奥曲肽: 皮下注射一次0.1mg,一日3次,持续治疗7日,首次注射应在手术前至少1小时进行。对于ERCP推荐剂量≥0.5mg。

  急性上消化道出血

  ■ 作用机制:

  减少内脏血流量,降低门静脉压力,抑制胃酸和胃蛋白酶分泌,抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等,是肝硬化急性食管胃底静脉曲张出血的首选药物之一,也被用于急性非静脉曲张出血的治疗。生长抑素静脉注射后在1min内起效,15min内即可达峰浓度,半衰期为3分钟左右,因此有利于早期迅速控制急性上消化道出血。

  ■ 推荐剂量:

  生长抑素:首剂量250μg快速静脉滴注(或缓慢推注),继以250μg/h静脉泵入(或滴注),疗程5d。高危患者,可高剂量(500μg/h)持续静脉泵入或滴注。难以控制的急性上消化道出血,可根据病情重复250μg冲击剂量快速静脉滴注,最多可达3次。

  奥曲肽:急性出血期起始快速静脉滴注50μg,继以25~50μg/h持续静脉泵入或滴注,疗程5d。

  小肠出血

  ■ 作用机制:

  减少血管生成,减少内脏血流量,增加血管阻力和改善血小板聚集来减少出血。适用于出血病变部位不明或病变弥漫,不适用内镜治疗、手术治疗或血管造影栓塞治疗和治疗无效的患者。

  ■ 推荐剂量:

  奥曲肽:先用100μg皮下注射,3次/d,共4周,第2周起采用长效奥曲肽20mg每月肌内注射1次,疗程6个月。

  兰瑞肽:90mg每月肌内注射1次。

  胰、胆和肠瘘的辅助治疗

  ■ 作用机制:

  可抑制胃肠蠕动,减少胃肠道过度分泌,增强肠道粘膜对水和钠的吸收。

  ■ 推荐剂量:

  生长抑素:连续静脉滴注250μg/h,直到瘘管闭合(2~20天),闭合后继续用药1-3日,而后逐渐停药,以防反跳作用。

  肝硬化腹水引起的1型肝肾综合征

  ■ 作用机制:

  收缩已显著扩张的内脏血管床,改善高动力循环,增加外周动脉压力,从而增加肾血流量和肾小球滤过率(GFR)。

  ■ 推荐剂量:

  奥曲肽:联合米多君及人血白蛋白。奥曲肽100μg/8h皮下注射,如肾功能无改善,剂量可增至200μg/8h。

  消化道肿瘤化疗相关性腹泻

  ■ 作用机制:

  抑制胃肠道分泌和延迟肠道运送时间,以促进水钠的重吸收,还可通过抑制血管活性肠肽的释放而改善肠梗阻后腹泻的程度。

  ■ 推荐剂量:

  ①复杂性腹泻:奥曲肽100~150μg q8h或25~50μg/h civ(持续静脉注射),若症状明显可加量至500μg q8h,48小时后腹泻仍未停止,可使用抗菌药物如喹诺酮类,用药至腹泻停止24小时。

  ②伊立替康所致迟发性腹泻:生长抑素(初始剂量100~150μg tid或25~50μg/h;如脱水严重,剂量可增加至500ug tid)和喹诺酮类抗生素进行治疗。

  胃肠胰内分泌肿瘤

  ■ 作用机制:

  与特异性生长激素受体结合,直接发挥作用;抑制促肿瘤生长的激素及细胞因子,或者抑制肿瘤血管生成,或诱导肿瘤细胞发生凋亡而发挥间接作用。

  ■ 推荐剂量:

  短效奥曲肽:初始剂量为0.05mg,皮下注射,1-2次/d,可增加剂量至0.2mg/次,3次/d;

  长效奥曲肽:正在皮下注射治疗且症状得到控制的患者,初始剂量为20mg/次,每4周1次,同时继续维持原皮下注射的有效剂量至第1次肌内注射后至少2周(部分需维持3-4周);从未皮下注射者,应先短期(约2周)皮下注射,评估治疗反应和全身耐受性再肌内注射。用药3个月后,症状和指标已完全控制的患者,剂量可减至10mg/次,每4周1次;症状仅部分控制的患者,剂量可增至30mg/次,每4周1次。

  02 不良反应

  通过临床应用发现,生长抑素不良反应较少,主要有眩晕、面部潮红,静注过快可出现恶心、呕吐等,这些不良反应(ADR)较其治疗作用来说是可以接受的。

  奥曲肽则可引起心动过缓或过速;血糖调节紊乱(包括糖耐量异常、低血糖,长期用药可致高血糖);甲状腺功能不全(如促甲状腺激素降低、总T4降低、游离T4降低),其他还有: 呼吸困难、便秘、粪便变色、脂肪泻、类似急性肠梗阻、急性胰腺炎、脱发、肝炎、黄疸等ADR。

  2019年FDA批准修订奥曲肽注射液说明书,在【警告和注意事项】中增加:胆石症相关并发症,包括胆囊炎、胆管炎和胰腺炎。

  我国《胰腺神经内分泌肿瘤诊治专家共识(2014年)》则推荐对于长期接受奥曲肽治疗患者可行胆囊切除。

  综上建议:生长抑素使用期间应密切监测糖尿病患者血糖。使用奥曲肽时,除了监测血糖以外,若长期用药还需监测甲状腺功能;用药前和用药后,应每6-12个月进行一次胆囊超声波检查。

  参考文献:

  [1]、中国急诊急性胰腺炎临床实践指南(2013年).中国医师协会急诊医师分会.

  [2]、急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(2015年).中国医师协会急诊医师分会

  [3]、消化道恶性肿瘤合理用药指南(2017年).国家卫生计生委合理用药专家委员会.

  [4]、内镜下逆行胰胆管造影术围手术期用药专家共识意见(2018年).中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会、中国医师协会胰腺病专业委员会、《中华消化杂志》编辑部,等.

  [5]、肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南(2016年).中华医学会肝病学分会、中华医学会消化病学分会、中华医学会内镜学分会.

  [6]、肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南(2017年).中华医学会肝病学分会.

  [7]、小肠出血诊治专家共识意见(2018年).中华消化杂志编辑委员会.

  [8]、胰腺神经内分泌肿瘤诊治专家共识(2014年).中华医学会肿瘤学分会胰腺癌学组.

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