芍药用药历史悠久,始载于《神农本草经》,被列为中品。陶弘景时始分赤、白两种,但在临床用药上,一直到唐代,多数医家仍未加以细分,使用时仍以芍药统称。至宋以后,赤、白芍的分用开始明晰。如从宋代的大型方书《太平圣惠方》、《圣济总录》中所辑录的方剂,很多已明确记载所用的是赤芍还是白芍,如“白芍药散”“赤芍药散”“五味子丸”“地骨皮丸”等。《中华药海》称赤芍为野生入药,而白芍多为栽培品[1]。
《中国北部之药草》记载:“中国赤芍药产于山东、太原、汉中、兴安、四川,北路亦产,白芍药则产于杭州及四川”。现代白芍(杭白芍、毫白芍、川白芍)是长江流域长期药用栽培驯化野生芍药的产物,其遗传分化后的特征与野生芍药(赤芍)不同[2]。另加之炮制方法的不同,使二者在临床应用上的差异更加大。
《中华人民共和国药典》(2015版)规定,白芍为毛茛科植物芍药Paeonia lactiflora Pall的干燥根。夏、秋二季采挖,洗净,除去头尾和细根,置沸水中煮后除去外皮或去皮后再煮,晒干。赤芍为毛茛科植物芍药Paeonia lactiflora Pall或川赤芍Paeonia veitchii Lynch的干燥根。
春、秋二季采挖,除去根茎、须根及泥沙,晒干。白芍味苦、酸,微寒,归肝、脾经。平肝止痛,养血调经,敛阴止汗。而赤芍味苦,微寒,归肝经。清热凉血,散瘀止痛。二者虽同有苦寒之味,但白芍酸味更重,故收敛之性更强。所以临床上白芍和赤芍的应用上有一定区别,白芍更偏用于虚补,赤芍长于泄实。《中华人民共和国药典》(2015版)建议白芍用量为6 ~ 15克,赤芍用量为6 ~ 12克。在用法禁忌方面,赤芍与白芍均不宜与藜芦同用。
检索1950年1月至2015年7月的中国知网关于芍药(白芍、赤芍)及其制剂引起不良反应及事件的文献,共得9篇文献[3-11],排除不能确定与芍药(白芍、赤芍)有关的文献[7,10,11],余6篇,其中3篇为服用含白芍饮片3篇(3例)[3-5],3篇为白芍总苷胶囊(3例)[6,8,9],未见赤芍的不良事件报道。下面对白芍饮片引起的3例不良反应/ 事件作具体分析。文献分析详见表33-1。
表33-1 病例文献统计
发表时间文献数量病例数
1980 1 1
1988 1 1
1999 1 1
一、患者情况
性别年龄统计:3例病例中,男2例,女4例;年龄在20 ~ 70岁之间。年龄/ 性别统计详见表33-2。
表33-2 患者情况
病例数年龄性别
1 30 女
1 54 女
1 70 男
二、用药情况
原患疾病统计:3例患者中,2例为消化系统疾病,1例为下肢拘挛疼痛。原患疾病统计详见表33-3。
表33-3 原患疾病统计
病例数原患疾病过敏史
2
细菌性痢疾用药不详
消化不良青霉素过敏史
1 下肢拘挛疼痛不详
3例患者中,2例服用煎剂的患者用药剂量(分别为15克、30克)均超出《中华人民共和国药典》(2015版)规定用量。用药统计详见表33-4。
表33-4 用药情况统计
病例数用药剂量
1 不详
1 30 克
1 15 克
三、不良反应/ 事件
1.不良反应/事件的发生时间
3例服用复方煎剂的患者,发生不良反应的时间在服药后2小时以内,不良反应时间统计详见表33-5。
表33-5 发病时间统计
病例数发病时间
1 1 剂
1 1 小时
1 2 小时
2.不良反应/事件的主要表现
3例患者均表现为过敏反应,临床主要表现为皮肤瘙痒,部分患者周身起粟粒样红丘疹。且3例患者的去激发或再激发均为阳性。不良反应/事件的临床表现详见表33-6。
表33-6 不良反应/ 事件的主要表现
病例数原患疾病
不良反
应类型
临床表现
去激发/
再激发
1 细菌性痢疾
过敏
胸闷咳嗽,皮肤瘙痒,2剂后症状加重出现呼吸困难,全身性荨麻疹,烦躁
再激发阳性
1 消化不良发热伴乏力去激发阳性
1 下肢拘挛疼痛
全身皮肤痰痒难忍,周身起粟粒样红丘疹,面部红赤,烦躁不安
再激发阳性
四、治疗与预后
3例患者在停药、抗敏治疗或者无干预的情况下有2例症状基本消失,1例症状出现好转。
五、讨论及临床合理用药建议
1.讨论
白芍与赤芍均来自毛茛科植物芍药的根,二者的区别在于加工方法与来源不同。本文中统计的不良反应/事件均来自白芍。芍药包含多种生物活性物质,主要有苷类、萜类、黄酮类、鞣质类、挥发油类、酚类和糖类等化合物,其主要活性成分是苷类化合物[11]。本文统计的3例不良反应报告,均包含去激发再激发试验,确定其不良反应由白芍引起。
此外,有文献报道“服用赤芍甘草汤致乳汁全无一例”[12],因无去激发与再激发试验,故不能确定是否由赤芍引起。另有三九胃泰胶囊等含白芍的中成药临床出现过敏反应[7],也不能确定其是否与白芍有关,临床应用应引起注意。
此外,此次检索发现3篇关于白芍总苷胶囊的不良反应,涉及3例病例。白芍总苷是从白芍干燥根中提取的有效成分。现代药理研究表明,其具有抗炎、免疫调节、护肝等作用[6],近年来广泛用于治疗多种风湿性疾病。这3例服用中成药白芍总苷胶囊的患者,不良反应发病时间相对较长,最短的5日,最长达15日。其不良反应类型主要为过敏反应(2例),另有1例男性患者服后出现乳腺增生,很可能与白芍总苷的雌激素样的作用有关。经停药、抗敏治疗或无干预的情况下,症状均消失。
2.临床合理用药建议
(1)特殊体质人群,如肾功能不全、孕产妇、久病术后人群用药需谨慎。
(2)仔细询问病史,过敏史,谨防过敏反应发生。
参 考 文 献
[1] 彭浩,姚真,王晶晶,等.《 伤寒论》中芍药考. 中华中医药杂志,2015,(2):496-498.
[2] 张建军,李伟,王丽丽,等. 赤芍和白芍品种、功效及临床应用述评. 中国中药杂志,2013,38(20):3595-3601.
[3] 王法昌. 白芍过敏一例报告. 山东中医药大学学报,1980,(2):68.
[4] 黄银弟. 白芍过敏一例报道. 四川中医,1988,(7):26.
[5] 马增华. 服白芍复方煎剂引起发烧1例. 中国中药杂志,1999,24(8):495.
[6] 戴冽,郑东辉,韩智娟,等. 白芍总苷胶囊致出血性皮疹一例. 中华风湿病学杂志,2004,8(2):128.
[7] 林桂荣. 三九胃泰胶囊致过敏反应2例. 中国临床药理学杂志,1994,(1):64.
[8] 翟乾勋. 白芍总苷致男性乳腺增生一例. 山西医药杂志,2005,34(8):627.
[9] 唐宗忠,陈燕,王轶. 白芍总苷胶囊致疱疹一例. 中国药物与临床,2006,6(8):636.
[10] 苏艳丽,宋立,许家骏,等.“ 中药凉雾”致发热1例报告. 中国中医眼科杂志,2011,21(2):110.
[11] 金英善,陈曼丽,陶俊. 芍药化学成分和药理作用研究进展. 中国药理学与毒理学杂志,2013,27(4):745-750.
[12] 周建雄. 服用赤芍甘草汤致乳汁全无一例. 中药通报,1986,34(8):56.
本文摘自化工化学出版社出版,戴德银、黄茂涛、张德云主编的《常见病用药及诊断》。
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