神经系统疾病与用药--重症肌无力

　　重症肌无力(MG)是一种神经-肌肉接头传递障碍的自身免疫疾病。

　　【临床表现与诊断要点】

　　1. 主要临床特征为受累骨骼肌极易疲劳，短期收缩后肌力明显减退。休息和使用抗胆碱酯酶药物后肌力可部分和暂时恢复。

　　2. 任何年龄均可发病，女性略多于男性。我国14岁以下患病儿童约占全国病人的15%~25%。成人重症肌无力第1个高峰期为20~30岁，以女性多见，常伴胸腺增生;第2个高峰期为40~50岁，以男性多见，常伴胸腺癌和其他自身免疫性疾病。

　　3. 全身骨骼肌，包括眼外肌、面部表情肌、咽喉肌、颈肌和肢带肌均可受累，但以眼外肌、表情肌、咽喉肌、舌肌等受颅神经支配的肌肉受累较多见，呈晨轻暮重，疲劳后加重。疾病早期常有自发缓解与复发，晚期则多不能恢复。成年患者常从1组肌肉无力开始，在1年或数年内开始逐步累及其他肌群。眼外肌受累首发多见，表现为上眼皮下垂、复视;渐至构音困难，进食呛咳、面部缺乏表情、吹气不能、抬头无力、四肢无力等;重症者致呼吸困难。临床上成人重症肌无力分以下6型：①单纯眼肌型;②延髓肌型;③全身肌无力型;④脊髓肌无力型;⑤肌肉萎缩型;⑥混合型。

　　4. 儿童重症肌无力 绝大多数患者仅表现为单纯眼外肌麻痹，如眼睑下垂、复视等。上呼吸道感染、发热等可能为诱发因素。约1/4病儿可自行缓解，但也常复发。

　　5. 新生儿重症肌无力 表现为喂食困难，哭声低弱、吸吮无力、动作减少等。常由患病母亲血清中的抗AchR抗体经胎盘输入胎儿体内引起。有家族史的先天性重症肌无力，与AchR缺陷无关。

　　6. 危象 系指由于疾病的发展，药物应用不当、感染、分娩、手术等诸多因素所致，使呼吸无力，不能维持正常换气功能的危急状态。

　　7. 实验室检查 ① 血清中抗AchR 抗体阳性率约65% ~85%;②部分患者可测出突触前膜受体(PsmR)抗体;抗体阴性患者中可测到MuSK抗体;部分病人血清中可测到抗核抗体、抗甲状腺抗体等;③胸腺CT常查到胸腺增生或胸腺瘤;④合并甲状腺功能亢进者可有T3、T4 增高;⑤依酚氯胺注射液可用于本病的诊断，用法见后述的“用药参考”。

　　【防治措施与用药】

　　1. 本病为慢性疾病，让患者了解疾病的性质，避免过度疲劳、注意劳逸结合是防治本病的重要措施;对症处理相关疾病也很重要。有临床指征和适应证者考虑：①胸腺切除;②血浆交换;③免疫球蛋白治疗;④危象及甲亢合并症，妊娠合并症的对症处理等。

　　2. 用药参考如下。

　　(1)抗胆碱酯酶药物

　　甲硫酸新斯的明注射液[典][保甲] 治疗重症肌无力：成人肌内或皮下注射0.01~0.04mg/kg，静脉注射用量减半。溴比斯的明[典][保甲] 治疗重症肌无力：①糖浆剂口服，成人初量60~120mg，每3~4h1次，用量按需调整，维持量一般60mg/d。小儿按7mg/(kg·d)或200mg/m2;②缓释片口服，治疗严重的重症肌无力，成人1次180~540mg，1~2次/d，间隔不得短于6h;儿童一般不用缓释片;因用量大，应警惕毒性危象发生;③肌内或静脉注射，成人1次2mg，每2~3h1次，按需延长间隔时间，小儿肌注按体重1次0.05~0.15mg/kg，每4~6h1次。氢溴酸加兰他敏注射液[典][保乙] 用于重症肌无力，成人肌内或皮下注射，1次2.5~10mg;儿童按体重1次0.05~0.1mg/kg。依酚氯铵[典][保乙] 用于重症肌无力的诊断。①成人，肌内注射本品10mg，或先静脉注射2mg，如15~30s无效，再注射8mg。重症肌无力病人此时应出现肌力改善，约可维持5min。②婴儿肌注0.5~1mg，或静注0.5mg;体重34kg以下儿童，肌注4mg，或先静注1mg，如30~45s无效，再重复静注1mg，直到总量达5mg;体重34kg以上儿童，肌注5mg，或先静注2mg，若30~45s无效，再重复静注1mg，直到总量10mg。

　　(2)免疫抑制药

　　泼尼松(强的松)[典] 75%以上病人有效，症状多于应用后6~8周内改善，近期发病和慢性病程者均有较好疗效。成人以10~20mg/d顿服开始，每1~2周增加10mg，至40~50mg/d后改为隔日方案，继续加大剂量至病情改善(最大可予100~120mg/隔日)，在有效后持续8~12周后逐步减药。初为每月减10mg，至隔日20mg后改为每3月减5mg，至隔日10mg后维持应用。过早过快减少剂量常引起病情波动若减量过程中病情加重可恢复先前用量。尚可大剂量地塞米松10~20mg/d，或甲泼尼龙500~1000mg/d静脉注射，连续7~10d后改用泼尼松100mg隔日口服，以后逐步减量方法同上，适用于危重并已辅助呼吸治疗的病者。

　　(3)其他

　　硫唑嘌呤[保甲] 常与糖皮质激素合用。口服：50mg，2次/d。注意白细胞、肝功能变化。环磷酰胺[保甲] 静脉滴注200mg，每2~3d1次，连续数周;或口服50mg，2~3次/d，总量以3g为1个疗程。用药期间应注意白细胞减少、肝功能损害和皮疹发生;多在激素疗效不佳或有临床指征时应用。

　　环 孢霉素、安体舒通(螺内酯)、辅酶Q10 和氯化钾等应对症酌情用药。

　　本文摘自化工化学出版社出版，戴德银、黄茂涛、张德云主编的《常见病用药及诊断》。

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