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妇科肿瘤与用药--子宫颈癌

2016-12-01化工化学出版社
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核心提示:子宫颈癌是一种发生于子宫颈的上皮恶性肿瘤,也是各国妇女中仅次于乳腺癌的第二种最常见肿瘤,居中国妇科恶性肿瘤首位。

  子宫颈癌是一种发生于子宫颈的上皮恶性肿瘤,也是各国妇女中仅次于乳腺癌的第二种最常见肿瘤,居中国妇科恶性肿瘤首位。主要相关因素有以下四个方面。

  1. 早婚、早育、多产 据普查结果表明,结婚年龄17岁前比18岁以后的患病率高3.9倍,初产的年龄在18岁前是18岁以后的3.2倍;分娩次数在4胎以上是3胎以下的2倍。

  2. 性生活因素 性生活过于频繁、性生活不洁,男性伴阴茎包皮过长所积存的皮垢含有致癌性物质的刺激等。

  3. 宫颈糜烂 为癌前期病变之一,应积极抓紧治疗,否则比宫颈光滑妇女癌变可能性大。

  4. 其他 雌激素分泌紊乱、代谢异常及单纯疱疹病毒感染等。

  【临床表现与诊断要点】

  发病高峰年龄在50岁左右。发展中国家和地区发病率高,农村高于城市,山区高于平原。我国每年新增病例13.1万例,秦岭山脉西段为高发区,病死率最高的是山西省。子宫颈癌具有性传播疾病的特点,提示生殖道HPV感染在宫颈癌病因中起重要作用。患者一般有阴道不规则出血或接触性出血,阴道分泌物增多,下腹及盆腔疼痛,晚期可有尿频、尿痛、血尿、下肢水肿或排尿困难及便血等。

  1. 宫颈癌临床分类 有空洞型、外生型和内生型。Ⅰ期:癌灶局限于宫颈。Ⅱ期:癌灶已超出宫颈,但未达盆壁;癌灶累及阴道,但未达阴道下1/3。Ⅲ期:癌灶超越宫颈,阴道浸润已达下1/3,宫旁浸润已达盆壁,有肾积水或无功能肾。Ⅳ期:癌播散超出真骨盆或浸润膀胱黏膜及直肠黏膜。宫颈癌5年生存率约60%,其中Ⅰ期约82%、Ⅱ期约62%、Ⅲ期约37%、Ⅳ期约12%。宫颈癌病理学分为:鳞状细胞癌占80% ~85%,腺癌占10% ~15%,其他少见类型如腺鳞癌、小细胞癌及未分化癌等。

  2. 早期宫颈癌的诊断要点

  (1)阴道细胞学涂片 为已婚妇女防癌普查的重要手段。可用宫颈双取器(能同时采集宫颈管和宫颈表面细胞)、新柏氏超薄细胞检测器(有一山峰状的软塑刷,在宫颈口周围顺时针转动5圈,然后放入保存液小瓶内搅动清洗;其细胞采集率更高),除癌细胞外还可检查其他项目,如做HPV相关抗原检测,也可查阴道滴虫、真菌等。在细胞阅片方面,近几年已可采用计算机筛查。阴道细胞涂片无损伤,简单易行,如疑似子宫颈癌,可多次重复排查。

  (2)阴道镜检查 可将病变放大6~40倍,在直视下早期发现宫颈的癌前病变及细小病灶,提高子宫颈癌活检的阳性率。

  (3)宫颈活检 在阴道镜指引下活检进行病理组织切片,证实癌的诊断并区分肿瘤的病理学类型和分级。

  3. 宫颈浸润癌的诊断要点

  (1)症状与体征 主要表现为阴道分泌物增多伴腥臭味,阴道不规则出血,部分患者伴腰痛、下腹痛或腿痛及水肿,可有大、小便异常症状。窥视阴道可见宫颈原形丧失,为肿瘤所取代。表面可呈结节、菜花、溃疡或空洞状,并可累及阴道壁。

  (2)膀胱镜、静脉肾盂造影、B超或阴道彩超、CT 及磁共振成像(MRI)等特殊检查有助于诊断癌变范围。

  (3)血清肿瘤标记物 如血清总唾液酸(TSA)和乳酸脱氢酶(LDH)对诊断和监测宫颈癌患者的治疗有意义,诊断阳性率达90%以上。鳞状细胞癌抗原(SCC)、癌胚抗原(CEA)和肿瘤相关的胰蛋白酶抑制因子(TATI)总阳性率分别为60%、39%、10%。而SCC对监测晚期或复发宫颈癌最有效,在肿瘤复发和进展时,92% 的SCC 值上升。

  (4)宫颈刮片、阴道镜检查、宫颈活组织及宫颈管搔刮术、HPVDNA检测有助于确定诊断;注意疱疹病毒Ⅱ型(HSV-Ⅱ)与宫颈癌的相关性较宫颈上皮内癌变(CIN)为强。

  【防治措施与用药】

  减少高危因素,避免人类乳头状瘤病毒(HPV)感染是有效的预防措施;早期诊断宫颈上皮内瘤样病变可有效预防宫颈癌。手术和放疗是有效的治疗方法,化疗为宫颈癌的补充治疗,中医药亦为辅助治疗。

  1. 单药化疗及其疗效 顺铂(DDP)[保甲]有效率23% (190例/815例);异环磷酰胺(IFO)[保乙]22% (35 例/157 例)、二溴卫矛醇23%(23例/102例)、氟尿嘧啶(5-FU)[保甲]20% (68例/348例)、丝裂霉素[保甲] (MMC)22% (17例/78例)、长春瑞滨(NVB)[保乙]45% (19例/42例)、依立替康(CPT-11)[保乙]21% (9例/42例)。

  2. 宫颈鳞癌新辅助化疗方案

  (1)PBV 方案 顺铂(DDP)[保甲]50mg/m2,静脉注射,第1 日(先水化,利尿),长春新碱(VCR)[保甲]1mg,静脉注射,第1日;博来霉素(BLM)[保乙]20mg/m2,静脉滴注,第1~2日。3周重复,共3个周期。

  (2)BIP方案 异环磷酰胺(IFO)[保乙]1.2g/m2 加入林格液250ml静脉滴注,第1~3日;美司钠[保乙]按IFO 用量的1/5,静脉注射,第0、4、8h给药,顺铂[保甲] (DDP)20mg/(m2·d),静注;5%葡萄糖生理盐水1000ml,静脉滴注,第1~3日;3~4周重复,共2~3个周期。

  3. 宫颈腺癌新辅助化疗方案 MEP方案:丝裂霉素(MMC)[保甲]10mg/m2,静脉注射,第1日;顺铂(DDP)[保甲]50mg/m2,静脉注射,水化,利尿,第1 日;依托泊苷(VP-16)[保乙]100mg 加入生理盐水500ml,第1、3、5日;3周重复,共3周期。

  4. 宫颈小细胞癌新辅助化疗方案

  (1)EP方案 依托泊苷(VP-16)[保乙]100mg加入生理盐水500ml,静脉滴注,第1~4日;顺铂(DDP)[保乙]20mg/(m2 ·d),静脉注射;3周重复,共3个周期。

  (2)VAC 方案 长春新碱(VCR)[保甲]1mg,静脉注射(滴壶注入),5%葡萄糖注射液500ml,静脉滴注,第1~2 日;多柔比星(ADM)[保甲]40mg/m2, 静脉注射, 第1 日; 环磷酰胺(CTX)[保甲]600mg/m2,静脉注射,第1日;3周重复,共3个周期。

  5. 综合治疗

  (1)羟基脲(HU)[保甲]+放疗 HU80mg/kg,口服,每周2次,在放疗期间服用。放疗则用盆腔外照射5000cGy+腔内3000cGy对A点,呈协同作用。

  (2)顺铂(DDP)[保甲]+放疗 DDP20mg/(m2 ·d),第1~5日;每3周重复。同时盆腔放疗1.8~2.0cGy/d,每周5次,共5周;加腔内铯放疗,A点总量达80Gy。这一方案的总反应率达96% (53例/55例),其中完全反应率(CR)87% (48例),部分反应率(PR)9% (5例)。本方案对Ⅲ期患者疗效良好,完全反应率达92% (22例/24例),且Ⅲ期患者的5年生存率和无瘤率均达67% (14例/21例)。

  (3)CBP+放疗 卡铂(CBP)[保甲]60~90mg/m2,静脉滴注,每周1次,共5周。联用放疗。

  (4)紫杉醇[保乙]+放疗 紫杉醇40mg/m2,静脉滴注,每周1次,共5~7周,同时联用全程放疗。

  (5)同时铂化疗+腔内镜治疗 ①顺铂[保甲]50mg/m2,12h持续滴入,同时给第1次腔内治疗[137Cs (铯137),每次A 点20~25Gy];②1周后给卡铂[保甲]100~300mg/m2,静脉滴注,10min,接着给第2次腔内治疗。腔内镜治疗后2~3周行手术或开始盆腔外照射。效果良好。

  本文摘自化工化学出版社出版,戴德银、黄茂涛、张德云主编的《常见病用药及诊断》。

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