妇科肿瘤与用药--子宫颈癌

　　子宫颈癌是一种发生于子宫颈的上皮恶性肿瘤，也是各国妇女中仅次于乳腺癌的第二种最常见肿瘤，居中国妇科恶性肿瘤首位。主要相关因素有以下四个方面。

　　1. 早婚、早育、多产 据普查结果表明，结婚年龄17岁前比18岁以后的患病率高3.9倍，初产的年龄在18岁前是18岁以后的3.2倍;分娩次数在4胎以上是3胎以下的2倍。

　　2. 性生活因素 性生活过于频繁、性生活不洁，男性伴阴茎包皮过长所积存的皮垢含有致癌性物质的刺激等。

　　3. 宫颈糜烂 为癌前期病变之一，应积极抓紧治疗，否则比宫颈光滑妇女癌变可能性大。

　　4. 其他 雌激素分泌紊乱、代谢异常及单纯疱疹病毒感染等。

　　【临床表现与诊断要点】

　　发病高峰年龄在50岁左右。发展中国家和地区发病率高，农村高于城市，山区高于平原。我国每年新增病例13.1万例，秦岭山脉西段为高发区，病死率最高的是山西省。子宫颈癌具有性传播疾病的特点，提示生殖道HPV感染在宫颈癌病因中起重要作用。患者一般有阴道不规则出血或接触性出血，阴道分泌物增多，下腹及盆腔疼痛，晚期可有尿频、尿痛、血尿、下肢水肿或排尿困难及便血等。

　　1. 宫颈癌临床分类 有空洞型、外生型和内生型。Ⅰ期：癌灶局限于宫颈。Ⅱ期：癌灶已超出宫颈，但未达盆壁;癌灶累及阴道，但未达阴道下1/3。Ⅲ期：癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1/3，宫旁浸润已达盆壁，有肾积水或无功能肾。Ⅳ期：癌播散超出真骨盆或浸润膀胱黏膜及直肠黏膜。宫颈癌5年生存率约60%，其中Ⅰ期约82%、Ⅱ期约62%、Ⅲ期约37%、Ⅳ期约12%。宫颈癌病理学分为：鳞状细胞癌占80% ~85%，腺癌占10% ~15%，其他少见类型如腺鳞癌、小细胞癌及未分化癌等。

　　2. 早期宫颈癌的诊断要点

　　(1)阴道细胞学涂片 为已婚妇女防癌普查的重要手段。可用宫颈双取器(能同时采集宫颈管和宫颈表面细胞)、新柏氏超薄细胞检测器(有一山峰状的软塑刷，在宫颈口周围顺时针转动5圈，然后放入保存液小瓶内搅动清洗;其细胞采集率更高)，除癌细胞外还可检查其他项目，如做HPV相关抗原检测，也可查阴道滴虫、真菌等。在细胞阅片方面，近几年已可采用计算机筛查。阴道细胞涂片无损伤，简单易行，如疑似子宫颈癌，可多次重复排查。

　　(2)阴道镜检查 可将病变放大6~40倍，在直视下早期发现宫颈的癌前病变及细小病灶，提高子宫颈癌活检的阳性率。

　　(3)宫颈活检 在阴道镜指引下活检进行病理组织切片，证实癌的诊断并区分肿瘤的病理学类型和分级。

　　3. 宫颈浸润癌的诊断要点

　　(1)症状与体征 主要表现为阴道分泌物增多伴腥臭味，阴道不规则出血，部分患者伴腰痛、下腹痛或腿痛及水肿，可有大、小便异常症状。窥视阴道可见宫颈原形丧失，为肿瘤所取代。表面可呈结节、菜花、溃疡或空洞状，并可累及阴道壁。

　　(2)膀胱镜、静脉肾盂造影、B超或阴道彩超、CT 及磁共振成像(MRI)等特殊检查有助于诊断癌变范围。

　　(3)血清肿瘤标记物 如血清总唾液酸(TSA)和乳酸脱氢酶(LDH)对诊断和监测宫颈癌患者的治疗有意义，诊断阳性率达90%以上。鳞状细胞癌抗原(SCC)、癌胚抗原(CEA)和肿瘤相关的胰蛋白酶抑制因子(TATI)总阳性率分别为60%、39%、10%。而SCC对监测晚期或复发宫颈癌最有效，在肿瘤复发和进展时，92% 的SCC 值上升。

　　(4)宫颈刮片、阴道镜检查、宫颈活组织及宫颈管搔刮术、HPVDNA检测有助于确定诊断;注意疱疹病毒Ⅱ型(HSV-Ⅱ)与宫颈癌的相关性较宫颈上皮内癌变(CIN)为强。

　　【防治措施与用药】

　　减少高危因素，避免人类乳头状瘤病毒(HPV)感染是有效的预防措施;早期诊断宫颈上皮内瘤样病变可有效预防宫颈癌。手术和放疗是有效的治疗方法，化疗为宫颈癌的补充治疗，中医药亦为辅助治疗。

　　1. 单药化疗及其疗效 顺铂(DDP)[保甲]有效率23% (190例/815例);异环磷酰胺(IFO)[保乙]22% (35 例/157 例)、二溴卫矛醇23%(23例/102例)、氟尿嘧啶(5-FU)[保甲]20% (68例/348例)、丝裂霉素[保甲] (MMC)22% (17例/78例)、长春瑞滨(NVB)[保乙]45% (19例/42例)、依立替康(CPT-11)[保乙]21% (9例/42例)。

　　2. 宫颈鳞癌新辅助化疗方案

　　(1)PBV 方案 顺铂(DDP)[保甲]50mg/m2，静脉注射，第1 日(先水化，利尿)，长春新碱(VCR)[保甲]1mg，静脉注射，第1日;博来霉素(BLM)[保乙]20mg/m2，静脉滴注，第1~2日。3周重复，共3个周期。

　　(2)BIP方案 异环磷酰胺(IFO)[保乙]1.2g/m2 加入林格液250ml静脉滴注，第1~3日;美司钠[保乙]按IFO 用量的1/5，静脉注射，第0、4、8h给药，顺铂[保甲] (DDP)20mg/(m2·d)，静注;5%葡萄糖生理盐水1000ml，静脉滴注，第1~3日;3~4周重复，共2~3个周期。

　　3. 宫颈腺癌新辅助化疗方案 MEP方案：丝裂霉素(MMC)[保甲]10mg/m2，静脉注射，第1日;顺铂(DDP)[保甲]50mg/m2，静脉注射，水化，利尿，第1 日;依托泊苷(VP-16)[保乙]100mg 加入生理盐水500ml，第1、3、5日;3周重复，共3周期。

　　4. 宫颈小细胞癌新辅助化疗方案

　　(1)EP方案 依托泊苷(VP-16)[保乙]100mg加入生理盐水500ml，静脉滴注，第1~4日;顺铂(DDP)[保乙]20mg/(m2 ·d)，静脉注射;3周重复，共3个周期。

　　(2)VAC 方案 长春新碱(VCR)[保甲]1mg，静脉注射(滴壶注入)，5%葡萄糖注射液500ml，静脉滴注，第1~2 日;多柔比星(ADM)[保甲]40mg/m2， 静脉注射， 第1 日; 环磷酰胺(CTX)[保甲]600mg/m2，静脉注射，第1日;3周重复，共3个周期。

　　5. 综合治疗

　　(1)羟基脲(HU)[保甲]+放疗 HU80mg/kg，口服，每周2次，在放疗期间服用。放疗则用盆腔外照射5000cGy+腔内3000cGy对A点，呈协同作用。

　　(2)顺铂(DDP)[保甲]+放疗 DDP20mg/(m2 ·d)，第1~5日;每3周重复。同时盆腔放疗1.8~2.0cGy/d，每周5次，共5周;加腔内铯放疗，A点总量达80Gy。这一方案的总反应率达96% (53例/55例)，其中完全反应率(CR)87% (48例)，部分反应率(PR)9% (5例)。本方案对Ⅲ期患者疗效良好，完全反应率达92% (22例/24例)，且Ⅲ期患者的5年生存率和无瘤率均达67% (14例/21例)。

　　(3)CBP+放疗 卡铂(CBP)[保甲]60~90mg/m2，静脉滴注，每周1次，共5周。联用放疗。

　　(4)紫杉醇[保乙]+放疗 紫杉醇40mg/m2，静脉滴注，每周1次，共5~7周，同时联用全程放疗。

　　(5)同时铂化疗+腔内镜治疗 ①顺铂[保甲]50mg/m2，12h持续滴入，同时给第1次腔内治疗[137Cs (铯137)，每次A 点20~25Gy];②1周后给卡铂[保甲]100~300mg/m2，静脉滴注，10min，接着给第2次腔内治疗。腔内镜治疗后2~3周行手术或开始盆腔外照射。效果良好。

　　本文摘自化工化学出版社出版，戴德银、黄茂涛、张德云主编的《常见病用药及诊断》。

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