常见农药中毒 急救与用药--有机磷农药中毒

　　我国目前生产和使用的有机磷农药近100种。根据农药的生产和流通(使用)过程，有机磷农药中毒可分为生产性中毒、使用性中毒和农产品农药残留中毒。生产性中毒主要通过皮肤及呼吸道(防护不当)吸收而中毒;使用性中毒主要为消化道(误服或自服)和呼吸道途径吸收中毒;农产品农药残留中毒主要是服食含有残留农药的食品，呈慢性中毒。

　　【临床表现与诊断要点】

　　1. 通过皮肤吸收者，多在接触农药12h后发病;经口或呼吸道吸入者发病较早，多于接触后30min内出现症状，且病情进展很快，病死率高。农药残留量超标食品中毒者潜伏期长，数月、数年甚至更长的时间才发病。临床表现大致可归纳为以下三类。

　　(1)毒蕈碱样症状 副交感神经异常兴奋，导致内脏平滑肌、腺体以及汗腺等兴奋，产生毒蕈碱样症状。表现为食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、瞳孔缩小、视力模糊、多汗、流涎、支气管痉挛、呼吸道分泌物增多、呼吸困难、发绀等。

　　(2)烟碱样症状 交感神经及运动神经受刺激，导致交感神经节及横纹肌兴奋性增加，与烟碱样症状相似：肌肉震颤、抽搐、肌无力(尤其是呼吸肌)、心率加快、血压上升等。

　　(3)中枢神经系统症状 眩晕、头痛、倦乏无力、烦躁不安、发热、失眠、震颤、精神恍惚、言语不清、惊厥、昏迷等。根据临床经验，可大致将有毒蕈碱样症状及一般神经系统症状者视为轻度中毒;出现肌肉震颤者视为中度中毒;而出现昏迷、惊厥、肺水肿时，为重度中毒。有机磷化合物中毒后数日或数周，可出现迟发性神经精神症状，表现为肢端感觉及运动障碍(手套、袜套样损害)，部分患者可出现癔症性瘫痪、精神抑郁、一过性狂躁、癫痫样发作等症状(多见于中毒较重、昏迷时间较长的患者)。肌电图检查显示神经源性损害。皮肤接触有机磷农药(如敌敌畏乳油)后数小时，可出现局部瘙痒、烧灼感、红肿，甚至出现水疱、糜烂。

　　2. 血清胆碱酯酶活力测定是诊断有机磷中毒的重要指标，且可判定中毒程度、疗效及估计预后，但不能过分依赖化验结果。

　　3. 应采集病人呕吐物、呼吸道分泌物、洗胃抽出液及体液做有机磷化合物鉴定，测定尿、血中有机物(磷)分解物有助于诊断。

　　【防治措施与用药】

　　1. 迅速将中毒者带离中毒现场(环境)，脱去染毒的衣物。用肥皂水或清水彻底清洗皮肤、头面部及毛发，眼染病时，可用生理盐水反复清洗，然后滴入1%阿托品溶液数滴。注意保持呼吸道畅通，防止误吸呕吐物致窒息。

　　2. 经消化道中毒者，务必做到及时、正确、反复、彻底洗胃。洗胃液的选择：洗胃液可起到机械冲洗、中和、解毒及吸附等作用。有机磷农药中毒常用的洗胃液有2%~3%碳酸氢钠溶液、生理盐水、1∶5000高锰酸钾溶液及清水。除敌百虫中毒禁用碱性溶液而用高锰酸钾溶液外，其余多采用碳酸氢钠溶液。乐果、对硫磷、马拉硫磷等中毒不宜采用高锰酸钾溶液，以免氧化成毒性更强的化合物。但临床上对初诊的农药中毒病人往往不易明确具体的毒物，最好先用清水洗胃。洗胃液的温度以32~38℃为宜。一般洗胃液总量为1万~2万毫升。洗胃结束后，可经胃管注入硫酸镁或硫酸钠30~50g导泻，也可用肥皂水灌肠，以清除肠道内的毒物。

　　3. 硫酸阿托品注射液可拮抗体内过量的乙酰胆碱引起的毒蕈碱样症状，抑制腺体分泌及平滑肌兴奋，缓解中枢神经系统症状。因此，阿托品为有机磷化合物中毒的特效拮抗药。其应用原则是及早、足量、反复、持续应用及快速阿托品化。在洗胃的同时，甚至在洗胃开始前，一经确诊为有机磷中毒，应立即开始使用阿托品，切不可等待洗胃完毕后才开始使用。阿托品的具体用法如下。

　　有机磷轻度中毒：阿托品首剂1~2mg，肌注或口服。每1~2h1次。达阿托品化后改为0.5~1mg，肌注或口服，每4~6h1次。

　　有机磷中度中毒：阿托品首剂2~4mg，肌注或静注，每15~30min1次。达阿托品化后减为1~2mg，每2~4h1次。

　　有机磷重度中毒：阿托品首剂5~10mg，静脉注射。每10~30min1次，达阿托品化后减为2~5mg，每1~2h1次，静注。

　　阿托品化的指征：①瞳孔扩大不再缩小;②颜面潮红、皮肤干燥;③腺体分泌减少，口干无汗;④肺部啰音减少或消失;⑤心率加快。达阿托品化后，由于毒物在胃肠内继续吸收，仍需将阿托品适当减量维持3~7d，不可过早大幅度减量或骤然停药，尤其对马拉硫磷及乐果中毒病人，更应延长维持时间，以防反跳。

　　4. 胆碱酯酶复能药的应用 可使胆碱酯酶脱磷化而恢复活性，并可直接与血中有机磷结合成无毒的化合物而排出体外。复能药应尽早使用，超过3d者，胆碱酯酶已老化，复能药无效。乐果与胆碱酯酶结合为不可逆性，故复能药治疗无效。代表药物有氯解磷定和碘解磷定。

　　(1)氯解磷定 ①轻度中毒：0.25~0.5g，肌内注射，2~4h重复;②中度中毒：0.5~0.75g，肌内注射，2h后重复注射但应改为0.5g，共2~3次;或静脉滴注，0.25g/h，连续滴注4~6h;③重度中毒：1.0g，肌注或缓慢静脉注射，30~60min后症状无改善者可重复以后每2~4h给予0.5g，24h总量不超过4.0g。

　　(2)碘解磷定(解磷定、解磷毒) 除能复合胆碱酯酶外，尚有一定的阿托品样作用，故对毒蕈碱样症状有一定的疗效。其用法与氯解磷定相同，但剂量为氯解磷定的1.5倍，仅供静脉注射或滴注用。

　　(3)同类药物尚有双复磷、双解磷 其解毒作用虽然比上述二药强，但副作用大而少用。胆碱酯酶复能药与阿托品有协同作用，两者同时应用须防过量。

　　5. 防治并发症及对症处理

　　(1)呼吸衰竭时对症处理。①及时行气管插管或气管切开，保持呼吸道通畅;②持续低流量给氧以提高氧分压(PaO2);③纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱;④选用呼吸兴奋药(尼可刹米、洛贝林);⑤人工呼吸器辅助呼吸。

　　(2)控制肺水肿。①合理使用阿托品;②给氧，吸入去泡剂，酌情应用足量的糖皮质激素、脱水药、利尿药和强心药。

　　(3)重症可考虑输血或换血疗法。

　　(4)禁用吗啡、新斯的明、毒扁豆碱、氯琥珀胆碱、氯丙嗪等。如病人出现烦躁不安或痉挛、惊厥时，可用10%水合氯醛15ml灌肠，或苯巴比妥0.1g肌注(呼吸不良时忌用)。(5)防治治疗过程中的“反跳”现象。一旦出现“反跳”，治疗同“重度中毒”方法。

　　本文摘自化工化学出版社出版，戴德银、黄茂涛、张德云主编的《常见病用药及诊断》。

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