病毒感染与用药--黄热病(黄热病毒感染)

　　黄热病(Yellowfever)是一种由黄热病毒引起，经蚊传播的急性传染病，属国际检疫的传染病之一。临床主要表现为发热、黄染、出血等，疫区病死率高达20%~40%。主要在中南美洲和非洲热带地区流行，在蚊和非人灵长类之间周期性地发生自然感染循环。

　　【病原】

　　黄热病毒(yellowfevervirus)属黄热病毒科黄热病毒属，病毒球形颗粒直径37~50nm，外有脂质包膜，表面有棘突。病毒基因组为不分节段的单股正链RNA，约由11000核苷酸组成。分子量约为3.8×106。它只有一个血清型。可与黄病毒其他成员如登革热病毒、西尼罗病毒、圣路易脑炎病毒产生交叉血清学反应。该病毒有嗜内脏如肝、肾、心等(人和灵长类)和嗜神经(小鼠)的特性。黄热病病毒抵抗力弱，易被热、乙醚、去氧胆酸钠和常用消毒剂等迅速灭活，在50%甘油溶液中成活数月，在冻干情况下可保持活力多年。

　　【流行病学】

　　1. 传染源：①城市型主要传染源为病人及隐性感染者，特别是发病4日以内的患者。②丛林型主要传染源为猴及其他灵长类。

　　2. 传播途径：①城市型以埃及伊蚊为唯一传播媒介，以人—埃及伊蚊—人的方式流行。②丛林型则以猴—非洲伊蚊或趋血蚊属等—猴方式循环。人因进入丛林中而受染;蚊吮吸病人、病猴血后经9~12天即具传染性，可终生携带病毒并可经卵传播。

　　3. 易感人群：城市中易感者多为儿童，因成人多因感染而获得免疫。在丛林中患者多为男性，感染后可获得持久免疫力，未发现有再感染者。

　　【临床表现与诊断要点】

　　1. 本病潜伏期3~6天。临床表现差异大，可从轻度自限性到死亡性感染。典型临床表现分为4型。

　　(1)病毒血症期 急性起病，寒颤、发热，可达39~40℃，相对缓脉;剧烈头痛、背痛、全身肌肉痛、恶心、呕吐;结膜和面部充血，鼻衄。可有蛋白尿。症状持续3~5天。

　　(2)缓解期 感染发病3~5天后，出现12~24h的缓解期，表现为体温下降，头痛消失，全身基本症状改善。此期体内病毒被清除，血中可查到非感染性免疫复合物，轻度患者可在此期痊愈。

　　(3)肝肾损害期 约15%~25%患者自缓解期后进入此期。体温再次升高，全身症状重新出现，频繁呕吐，上腹痛等。出现黄疸并逐渐加深;可出现瘀点瘀斑、鼻衄、黏膜广泛出血，甚至腔道大出血;肾功能异常、尿量减少、蛋白尿;心脏损害可见ST-T波异常，少见急性心肌扩张;可出现脑水肿，脑脊液蛋白升高但白细胞不高;高血压、心动过速、休克;顽固性呃逆提示预后不良。此期患者约20%~50%在发病后7~10天死亡。

　　(4)恢复期 极度疲乏虚弱，可持续2~4周。有在恢复期死亡的报道，部分由于心律失常，转氨酶升高可持续至恢复后数月。一般无后遗症。

　　2. 实验室检查

　　(1)血清特异性IgM 抗体采用ELISA、免疫荧光法等检测，捕获检测IgM 抗体的结果较为可靠。一般发病后第5~7天出现IgM 抗体，而血清特异性IgG抗体在患者恢复期检测时，恢复期血清IgG抗体滴度较急性期呈4倍以上升高可确诊。

　　(2)黄热病患者早期血中病毒滴度较高，可进行早期诊断;使用黄热病毒特异的单克隆抗体检查病毒抗原，可以避免和其他黄病毒的交叉反应。应用RT-PCR、Real-TimePCR 等核酸扩增技术检测黄热病毒RNA。这些方法特异性强，灵敏性高，可用于早期诊断。

　　(3)发病4天内直接从全血或死者肝组织中分离出病毒可确诊。

　　3. 对于黄疸前患者，应及早取血标本做病毒分离和抗体、抗原检测，后期主要检测病毒特异性抗体。

　　4. 鉴别诊断 早期或轻型病例应与流感、伤寒、斑疹伤寒、拉萨热等鉴别。发热伴有黄疸者应与各种病因性肝损害、钩端螺旋体病等鉴别。发热伴出血者应和肾综合征出血热、登革热、蜱传播回归热(小儿手足口病)、恶性疟疾、黑尿热及其他病毒性出血热鉴别。

　　【防治措施与用药】

　　本病无特效药物治疗，主要为对症支持治疗。

　　1. 一般治疗：急性期病人应卧床休息，就地治疗，防止感染扩散，对病人应尽心护理和对症治疗。

　　2. 对症治疗：①营养支持。②补液、维持水、电解质和酸碱平衡。③预防和治疗出血、低血压休克，预防和治疗肝肾功能衰竭和继发性感染等各种并发症。

　　3. 主要预防措施：①控制传染源。②切断传播途径。③保护易感人群。④应用黄热病毒疫苗。1936年，通过鸡胚连续传代生产出黄热病毒17D减毒活疫苗沿用至今。很多黄热病流行国家对9月龄婴儿进行常规免疫。美国每年有25万前往热带地区的旅游者和军人接种黄热病疫苗，以预防此病。但近年来发现，黄热病疫苗可能引起某些重要脏器受染和病变，尤其是60岁以上接种者发生率可达五万分之一，因建议对前往流行国家且具有真正暴露危险的人群接种黄热病疫苗。

　　4. 预后：被黄热病毒感染出现临床症状发生率约为5%~20%，轻型感染后可自行痊愈。少数病例病情危重者抢救不及时或患者免疫力极低下者终至死亡。新进入疫区的外来人口病死率高达30%~40%，少有后遗症。

　　本文摘自化工化学出版社出版，戴德银、黄茂涛、张德云主编的《常见病用药及诊断》。

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