口服避孕药的健康益处：认知与现实

　　许多妇女从不知道口服避孕药(OC)经典的避孕作用以外的健康益处，即使人们又在经验和研究中发现了新的健康益处。广泛的证据表明口服避孕药可保护妇女防止痛经和月经过多、月经失调、缺铁性贫血、宫外孕、盆腔炎、卵巢囊肿、良性乳腺疾病、子宫内膜癌和卵巢癌的发生。此外，FDA首次声明一种口服避孕药-三相片炔诺肟酯/35цg乙炔雌二醇-可以有效治疗中度寻常痤疮。口服避孕药也可防止雌激素水平低下的妇女发生骨质疏松。除了这些避孕作用以外的健康益处，已证明OC在多种妇科疾患的治疗方面具有一定的价值，包括功能性子宫出血、持续无排卵、卵巢早衰、功能性卵巢囊肿、盆腔疼痛(包括继发性痛经)、经间痛、子宫内膜异位症，以及控制患有血液疾患的妇女的出血。教育保健工作者和妇女关于这些重要的避孕以外的健康益处将增加OC使用的顺应性、延长使用期限、减少非意愿妊娠。

　　引言

　　由于口服避孕药(OC)的安全性已大大提高，对临床医生而言，当前的挑战是提高OC使用的顺应性和持久性。有关OC避孕以外的健康益处的教育可鼓励妇女持续和正确地使用OC，以防止非意愿妊娠，促进长期健康，减少月经异常。最近新英格兰对大学妇女的两个研究显示，许多妇女从不知道OC的经典的避孕以外的益处，即使人们从经验和研究中又发现了新的健康益处。在这些研究中大部分妇女不知道OC的保护作用。尤其让人感到困扰的是，随着时间的进展，妇女的认识并没有改进，即使是那些受过良好教育的妇女也是如此。

　　临床医生有机会积极影响妇女对避孕药的态度及知识。根据Henry J.Kaiser家庭基金会1996年发起的一项电话调查的结果，63%的成人信赖保健专业人员关于生育控制的信息。其他经常引用的资料包括媒体(31%)、朋友、亲戚或同龄人。这篇文章综述了需要传播的关于OC经典的和新出现的非避孕的健康益处(表1)。含30-35цgEE或更高剂量的雌激素的OC证明了这些益处。

　　表1.口服避孕药(OC)经典的和新的避孕作用以外的健康益处

　　OC经典的避孕作用以外的益处

　　育龄妇女常见的妇科问题

　　临床医生经常认为避孕药控制月经的好处是理所当然的。虽然痛经并非致命的病症，但它可使妇女非常痛苦，并对生活方式产生不良影响。然而应用OC可使发生痛经的风险下降约60%。

　　同样，与未采用避孕方法相比，服用OC可显著降低异位妊娠的发病率。1970年以来，一般人群中异位妊娠的发病率稳步上升。根据美国的统计结果， 1992年估计有10.88万例异位妊娠，占同年所有妊娠的2%。异位妊娠是妊娠前半期母亲死亡的主要原因。一次异位妊娠后再次异位妊娠的风险增加近8倍，而曾有过一次异位妊娠的妇女中2/3将不再有活产。与其他高效可逆的避孕方法或输卵管绝育相比，服用OC者异位妊娠率更低。

　　盆腔炎(PID)是一种常见的疾患，在美国每年有100万以上的妇女患此病。这些妇女中1/4以上有严重的、长期的后遗症，有盆腔炎史的妇女异位妊娠的发病风险增加3倍。每年大约有20万美国妇女因盆腔炎住院，15万以上的妇女需手术治疗。然而，大批妇女及许多临床医生可能并没有意识到应用含有不足50цg雌激素的OC可以降低需住院治疗的盆腔炎的风险，连续应用OC至少12个月，可使风险降低60%。

　　与盆腔炎相同，功能性卵巢囊肿是住院和手术的常见原因，尤其在15-34岁的妇女更是如此。估计每年有16万妇女为治疗功能性卵巢肿瘤而住院，其中大部分接受了手术治疗。含有35цg或不足35цg的单相片OC可使功能性卵巢肿瘤的发生率减少48%。

　　随着OC总使用时间的增加，良性乳腺疾病--育龄妇女的又一常见病，同时又是引起焦虑的疾患--的发病风险进行性下降。法国的一项研究表明，除此之外，在第1次足月妊娠前应用OC可显著降低良性乳腺疾病的风险(P=0.002)。与未用者比较，妊娠前服用OC 1-48个月，可使良性乳腺疾病的风险降低40%。而在第一胎足月妊娠后服用OC，则发病风险无明显下降。很少有临床医生知道、而几乎他们所有的女病人都不知道这种与OC使用相关的健康益处。

　　子宫内膜和卵巢癌

　　子宫内膜癌是最常见的妇科恶性疾病，1998年估计美国新增患者36100例。幸运的是，子宫内膜癌经常是可治愈的，白人与黑人妇女的5年存活率分别为86%和55%。80年代末期以来，流行病学证据表明使用OC使子宫内膜癌的发病风险降低50%，保护作用始于用药1年后，随时间的延长，保护作用增加，在停止服用OC后这种保护作用仍可持续至少20年。这意味着在30多岁或40多岁时服用OC的妇女可降低其在50多岁或60多岁患妇科恶性疾病的风险--否则她们在这一年龄段将处于子宫内膜癌的高危时期。

　　虽然卵巢癌不如子宫内膜癌常见(1998年新增患者为25400例)，但其死亡率是子宫内膜癌的2倍，因为这种疾病在早期不能常规被诊断。白人和黑人妇女的5年存活率均不足50%。在90年代已鉴别或证明了卵巢癌的一些风险因子，包括未生产、阳性卵巢癌家族史、BRCA1基因突变、长期使用诱发排卵的药物、以及慢性无排卵史。短期应用OC可使上皮性卵巢癌的发病风险降低40%，如果使用10年或10年以上，则可使这种风险降低80%。与子宫内膜癌相同，OC对卵巢癌的预防保护作用也始于用药1年后，这种保护作用可在停用OC后持续20年。这种保护作用不是一、两个研究中见到的孤立现象，英国1970年--1991年的18个研究报告均证实了这种保护作用。而且，已显示OC的使用可大大降低那些有卵巢癌高危因素，如未生产、阳性家族史、或BRCA1突变的妇女的发病风险。越来越多的妇女健康家庭医生开具OC不只是为了控制生育、而是为了防止有高危因素的妇女发生卵巢癌。

　　新出现的OC的非避孕健康益处

　　最近证明的OC的两种避孕作用以外的益处是对寻常痤疮的治疗和防止骨质疏松的作用。虽然临床医生倾向于将痤疮作为一种美容疾病来治疗，但其对心理或经济方面的不良影响远超过皮肤本身。在美国，1700万人受到痤疮的困扰，其中252万人是年龄不足19岁的青少年。痤疮对患者的身体形象和自尊有不良影响，而这反过来可能会使已经存在的焦虑、抑郁或由沮丧而引起的疾病加重。也有证据表明，患有痤疮的男女患者失业率大大高于无痤疮者。最近，两项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床研究表明，一种低剂量的OC制剂，三相片炔诺肟酯/35ug乙炔雌二醇，是一种有效的治疗妇女中度寻常痤疮的方法，这些妇女没有其他的禁忌症。在这些资料的基础上，美国食品与药品管理局(FDA)第一次同意一种特殊的低剂量OC制剂除了避孕适应症，还有避孕以外的适应症。强调治疗痤疮的益处是一种极好的方式，这可鼓励合适的侯选者开始应用OC、有效地应用OC、以及持续应用OC作为避孕方法。

　　骨质疏松影响800万美国妇女，其中，50%年龄大于50岁的妇女一生中曾有骨质疏松所致的骨折。实际上，妇女一生中患髋骨骨折的风险等同于其患乳癌、内膜癌和卵巢癌的联合风险。骨质疏松的许多风险因子已被确认，其中一些是修饰性的，一些不是，包括年龄、女性、白种或亚洲人、细而小的骨结构、绝经、闭经(与厌食,贪食和过多的体育训练有关)、吸烟、酗酒、不适宜的负重锻炼、不适宜的饮食中钙的摄入、医源性(如甲状腺补充治疗、皮质类固醇治疗)以及阳性家族史。80年代后期在底特律进行了一项具有里程碑意义的、横向的、回顾性流行病学研究，这项研究旨在检查低骨密度的风险因子。研究发现骨密度最高的妇女是有OC使用史的妇女。而且对低骨盐密度的预防保护作用随OC使用期限的延长而增加，在使用OC至少两年的妇女这种预防保护作用达76%，这表明使用OC可维持、并可能增加骨密度。在临床上，OC可能用于那些有高危因素如长期使用皮质类固醇(如治疗哮喘)、甲状腺功能补充治疗或低雌激素症的妇女，以预防骨质疏松。

　　OC的治疗作用

　　除了OC经典的和新出现的避孕以外的健康益处，许多临床医生用OC治疗许多女性生殖疾患(表2)

　　表2. 口服避孕药(OC)的治疗用途

　　虽然实际上FDA已批准了第一个用于治疗月经异常的OC，但这些治疗方面的应用均未出现在经FDA批准上市的OC的说明书上。尽管如此，这些治疗在临床实践中十分重要。

　　结论

　　已经建立了深入广泛的证据，表明OC可保护妇女不患痛经和月经过多、缺铁性贫血、异位妊娠、盆腔炎、卵巢囊肿、良性乳腺疾病、子宫内膜癌和卵巢癌，这些益处已被证明见于含有≥30-35цg乙炔雌二醇的OC。另外，FDA已首次声明一种口服避孕药--三相片炔诺肟酯/35цg乙炔雌二醇--是一种有效的治疗中度痤疮的方法。使用OC可维持、并可能提高骨密度，因此，在雌激素低下的妇女使用OC以预防骨质疏松似乎是意义深远的。除了这些避孕以外的健康益处，已证明在治疗许多常见的妇科疾患时，OC的使用有重要价值。教育保健人员和妇女关于这些重要的避孕外的健康益处，对于纠正已存在的阻碍妇女利用OC的优点的错误概念非常关键。

（责任编辑：郑柏锋）

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