当口服降糖药失效时

　　口服降糖药失效是2型糖尿病治疗过程中经常碰到的问题，主要见于胰岛素促泌剂中的磺脲类药物（如优降糖、达美康、糖适平等），此类药物疗效很大程度上取决于患者胰岛β细胞功能状态。

　　目前认为，长期高血糖对胰岛β 细胞的毒性作用以及磺脲类药物对胰岛β细胞的过度刺激，导致胰岛分泌功能衰竭，是磺脲类药物失效的主要原因。其次，外周组织对胰岛素的敏感性降低（医学上称之为“胰岛素抵抗”）是另外一个重要原因，这在肥胖的2型糖尿病患者尤其明显。此外，不注意饮食控制、缺乏运动、腹泻导致药物吸收不良、药物用法不当（比如将同属磺脲类的两种降糖药物联用、存在应激情况（如感染、急性心脑卒中、严重外伤、大手术等）或同时应用具有拮抗胰岛素作用的药物（如糖皮质激素、噻嗪类利尿药、避孕药）等，均有可能导致口服降糖药物失效。

　　如何区分原发或继发性失效

　　临床上根据药物失效发生的早晚，分为原发性失效和继发性失效。初治糖尿病患者，正规服用磺脲类药物达一个月以上，仍无法使血糖得到满意控制，谓之“原发性失效”。这种情况占新诊断的 2 型糖尿病患者的 5% ～10% ，多见于糖尿病确诊时间晚、胰岛功能已经衰竭的患者。

　　患者在服药初期（数月到数年）血糖可得到满意控制，随着时间的推移，疗效越来越差，将口服药加至最大允许剂量血糖仍得不到理想控制（空腹血糖> 10 毫摩尔 / 升），谓之“继发性失效”，这主要是随着病情的进展，患者胰岛 β 细胞的分泌功能逐渐衰退，促进胰岛素分泌的药物疗效也随之下降，以至完全失效。据统计，继发性失效的发生率每年为 5%～10% ，应用磺脲类药物治疗5 年，有约30%～40% 的患者发生继发性失效。

　　出现药物失效时间的早晚，与多种因素有关。当糖尿病发现较早、血糖控制比较理想时，胰岛功能下降就比较慢； 反之，如果延误诊断及治疗，或降糖药的使用不规范，血糖控制不理想，则胰岛功能下降就比较快，出现磺脲类药物失效时间也就早。

　　口服降糖药失效后该咋办

　　一旦发现磺脲类药物失效，应首先检查是否存在可以消除的诱因（如饮食控制不佳、缺乏运动、肥胖等），如有则予以纠正。经纠正后患者病情仍未得到良好控制，可考虑选用其他类型的降糖药。

　　目前，国内外都倾向于及早加用胰岛素联合治疗，这对于补充内源性胰岛素分泌之不足、迅速控制血糖、减轻高血糖的毒性作用、保护残留的胰岛功能具有重要意义。不仅如此，两者联用还可节省外源性胰岛素用量。临床上有些继发性失效的患者，配合胰岛素治疗一段时间后，胰岛 β 细胞功能有可能明显改善，并恢复对口服降糖药的敏感性，以至重新改用口服降糖药治疗。当然，如果患者胰岛功能严重受损，几无分泌功能，则应完全换用胰岛素治疗。也有少数磺脲类药物继发性失效者联用双胍类、胰岛素增敏剂、α- 糖苷酶抑制剂等药物后，药效又重新恢复，这可能与这类药物改善胰岛素抵抗有关。

　　注意：当出现磺脲类药物失效时，切忌再联用另一种磺脲类药物。一种促进胰岛素分泌的药物没有发挥降糖作用， 说明其有功能的胰岛β 细胞已不足30% ，此时再增加促进胰岛素分泌的药物已没有意义，而应改用其他类降糖药，或与其他类型的降糖药联用。

　　如何看待口服降糖药失效

　　出现口服降糖药失效后，患者往往对治疗失去信心，而这种不良情绪反过来又会促使血糖升高，使病情进一步恶化。其实，口服降糖药失效并不意味着无药可医，通过调整治疗方案，血糖同样会得到良好控制。

　　临床上，有些糖尿病患者对胰岛素存在认识偏见和恐惧心理，明知口服降糖药失效，却拒不使用胰岛素，而是盲目加大用药剂量或滥用偏方、秘方，不但药物副作用增大，而且血糖长期得不到控制，最终胰岛功能完全丧失，必须完全依靠胰岛素生存，正所谓“早用可以少用甚至将来不用，迟用必须多用而且终生要用”。

　　怎样防止和延缓降糖药物失效

　　胰岛功能衰竭是造成降糖药物失效的主要原因。为了延缓或避免口服降糖药物失效，首先要早发现、早治疗，把血糖长期控制在理想水平，减缓胰岛功能的衰竭；其次，国内外众多临床研究证实，2 型糖尿病患者早期应用胰岛素及胰岛素增敏剂有利于保护胰岛功能；第三，不要单一过量服用磺脲类药物，主张不同类药物早期联合应用。

　　特别提醒：一旦出现口服降糖药失效，应及时到医院就诊，与医生一道分析查找原因，及时调整治疗方案。

（实习编辑：周云霞）

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