糖尿病用药误区面面观

　　随着生活水平的提高，我国糖尿病的发病率逐年上升。在临床诊疗以及对患者进行健康教育时，笔者发现，许多病人甚至基层医务人员在糖尿病治疗用药方面还存在一些误区，影响了糖尿病的正确治疗。

　　有“糖”就用药

　　一般新诊断的糖尿病患者应先进行饮食控制，坚持适当的体力活动，生活有规律，保持情绪稳定，肥胖者减肥，观察1～2个月左右。如果经过这些措施处理后血糖控制满意者，就可以坚持非药物治疗，只有经上述处理后血糖控制不满意者，才加用适当的降糖药物进行治疗。

　　同类药物合用

　　目前，口服降糖药有促胰岛素分泌类、双胍类、α糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂等多种。每一类药物的作用机制各不相同，但同一类药物的作用机制基本相似，所以一般不主张同一类药物合用。但在临床上，还是能够看到这种错误用药的例子，如消渴丸(含优降糖)配美吡达、二甲双胍配苯乙双胍等。同类药物合用有时会导致严重低血糖。

　　选药不当

　　例如肥胖患者应用促胰岛素分泌剂，儿童患者应用磺脲类口服降糖药，消瘦患者或心、肺、肝、肾功能异常者应用双胍类药物，急性并发症(如酮症酸中毒)或严重的慢性并发症(如糖尿病肾病)等患者使用口服降糖药，都不是合适的选择，应该尽量避免。

　　凭感觉服药

　　有些糖尿病患者习惯根据自觉症状来判断血糖控制的好坏。许多2型糖尿病患者自觉症状不大明显，服药与不服药在感觉上差不太多，于是认为用不用药无关紧要。事实上，单凭症状来估计病情并不准确。临床实践中，单凭饮食和运动就可使血糖得到良好控制的情况仅见于少数病情较轻的2型糖尿病患者，绝大多数2型糖尿病患者在诊断之初即需给予药物治疗。

　　只吃药，不复查

　　化验血糖，一方面可以了解病情控制情况及临床治疗效果，同时也可作为选择药物及调整药量的重要依据。随着病程的延长，许多磺脲类降糖药物(如消渴丸、优降糖、达美康等)的效果逐渐降低，医学上称之为“降糖药物继发性失效”。有些患者不注意定期复查，自己觉得一直没间断治疗，心理上有了安全感，但若出现药物继发性失效，实际上形同未治。有的病人一直吃着药，结果还是出现了并发症，原因就在于此。

　　中医药根治糖尿病

　　无论是西医还是中医，目前还都没有解决糖尿病的根治问题。客观地说，中药在糖尿病慢性并发症的防治方面有一定的作用，但就降糖而言，中药效果远不及西药。

　　过度降糖

　　许多糖尿病患者为了将血糖迅速控制下来，往往多种药物联合，超剂量服用，这样不仅使药物副作用增加，而且容易矫枉过正，引发低血糖，甚至出现低血糖昏迷，非常危险。

　　擅自停药

　　目前，糖尿病尚不能彻底根治，需要长期治疗。病人经过服药治疗，血糖恢复正常，自觉症状消失，但这并不意味着糖尿病已经痊愈，还应继续用药维持。同时不能放松饮食控制和体育锻炼，切忌擅自停药，否则会造成高血糖卷土重来，使病情恶化。

　　频繁换药

　　药效的发挥有一个循序渐进的过程，随着用药时间的延长，药效才逐渐显现出来。许多患者不了解这一点，服药没几天，对血糖、尿糖下降程度不满意，即认为所服药物无效，急于换药。

　　事实上，有些降糖药(如胰岛素增敏剂)服至半个月到一个月才会达到最大的降糖效果。所以，不 要轻易认为某种药物无效。比较合理的方法是：根据血糖水平逐渐调整服药的剂量，服至该药的最大有 效量时，血糖仍不下降或控制不理想，再改用其他药物或与其他药物联用。

　　忽视个体用药

　　糖尿病用药强调个体化，应根据每个人的具体情况(如胖瘦、肝肾功能状况、年龄等)来选药。所 谓“好药”就是适合患者自己病情的药，并非新药、贵药才是好药，其他患者用着好的药未必适合另一 个患者。

　　例如，有位患病多年的糖尿病患者，用优降糖效果越来越差，血糖长期控制不好，以致出现糖尿病 肾病，肾功能不全。后来他听别人介绍二甲双胍不错，买来服用后不久，就导致肾损害加重并出现了 “乳酸酸中毒昏迷”。

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　　DKA救治：快补钾、缓纠酸

　　Q：糖尿病酮症酸中毒 (简称DKA)是糖尿病的一种急性并发症，是血糖急剧升高引起的胰岛素严重 不足激发的酸中毒。发生DKA，为何不能在早期时候进行纠酸?

　　A：DKA的救治强调“快补钾、缓纠酸”。

　　快补钾，是因为DKA时由于酸中毒钾从细胞内逸出，正常血钾并不表示钾代谢正常，而实际上仍有失 钾。另外，应用胰岛素治疗后血容量趋向恢复，尿中大量排钾，同时因葡萄糖利用增加，钾离子进入细 胞内，又因酮症酸中毒得到纠正后细胞释放氢离子而摄取钾离子，因此本症中失钾系特征之一，故应积 极补钾。至于何时开始补钾，以往多数认为钾与葡萄糖水同时静点，近年各家意见更趋向提早补钾。

　　缓纠酸，是指DKA时不宜过早纠酸。由于DKA的酸中毒基础是胰岛素缺乏，酮酸生成过多，并非HCO3 损失过多，故采用胰岛素抑制酮体生成，促进酮酸氧化，则酸中毒自行纠正，故补碱不宜过多过早。且 过多过早补给碳酸氢钠(NaHCO3)有以下缺点：①大量NaHCO3往往导致低血钾;②反常性脑脊液pH降 低;③钠负荷过多;④反应性碱中毒;⑤抑制带氧系统血红蛋白解离而引起组织缺氧;⑥导致脑水肿。 故当pH大于7.1时不宜补碱，若pH低于7.1或二氧化碳结合力小于9.0mmol/L时需补碱，应用碳酸氢钠，不 用乳酸钠。一般给5%碳酸氢钠100mL ，静脉滴注。若血pH7.2或二氧化碳结合力大于13.5mmol/L时要停止 补碱。

（实习编辑：林文生）

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