五要诀预防强心甙危机

　　1强心甙过量中毒

　　【例1】男，66岁。因肺心病急性发作收入院。查体：端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，肺气肿征，双肺闻及干湿性罗音；心率180/min，律齐，未闻及杂音；肝右肋下7。5cm，有压痛，肝颈静脉回流征阳性；双下肢凹陷性水肿。心电图报告为心房扑动(房扑)伴2∶1传导阻滞。入院后予抗感染、利尿等对症治疗，同时予地高辛0。25mg/d，间断静脉注射毛花甙丙0。4mg和0。2mg各一次。1周后症状明显好转，但心率仍为180/min，故加用胺碘酮0。6g/d。入院第12天，心率90/min，心电图为窦性心律。第15天病人又感心悸，听诊发现心律不齐，心电图示窦性心律、频发室性早搏(室早)，考虑强心甙中毒。立即停用地高辛，给苯妥英钠0。1g加入注射用水稀释后静脉注射，静脉滴注0。3%氯化钾溶液，每分钟1ml。病人于当日23∶00突然呼吸、心跳停止，心电示波显示心室颤动(室颤)，抢救无效死亡。

　　讨论此病人死于强心甙中毒所致室颤。分析中毒原因为：①病人为老年人，肾功能已减退，强心甙排泄减慢；②利尿剂可导致失钾，低血钾诱发强心甙中毒；③胺碘酮可增加地高辛的血药浓度，正常情况下，二者合用时，后者的剂量需减半使用。本例在使用强心甙时未注意上述问题，未及时调整强心甙剂量，而导致强心甙中毒致死，是一次沉痛的教训。

　　2强心甙用量不足

　　【例2】女，35岁。患风湿性心脏病(风心病)10余年，曾两次因心力衰竭(心衰)住本院治疗。本次于入院前1周患上感发热，3天前出现心悸、气短、食欲减退、双下肢水肿及平卧困难。在当地经抗炎、退热、利尿治疗，同时服地高辛0。25mg/d，共2天，症状不见好转而来我院。查心电图示快速房颤、频发室早，考虑强心甙中毒收住院。给予吸氧、利尿剂、扩血管药物及抗生素等综合治疗后，病情反而加重，病人出现烦躁、大汗、胸部憋闷及濒死感。遂请上级医师看病人，经仔细阅读心电图发现此前诊断的所谓“频发室早”实际是室内差异性传导，不存在强心甙中毒征象，而且快速房颤伴室内差异性传导是强心甙治疗的最佳适应证。遂给予毛花甙丙0。4mg静脉注射，地高辛0。25mg/d口服，后又用毛花甙丙0。2mg，病情迅速好转出院。

　　讨论在房颤的基础上又出现新的心律失常，不但临床上不易发现，心电图也往往容易漏诊或误诊。然而鉴别两者具有非常重要的临床意义。在使用强心甙过程中出现室早常提示强心甙中毒，而室内差异性传导则表示强心甙用量不足［1］。本例仅用0。5mg地高辛，心率快，心电图特点支持室内差异性传导的诊断，且强心甙治疗有效，故入院初期治疗无效系强心甙剂量不足所致。因门诊及住院医师对病情、用药情况未加分析，又未亲自阅读心电图，以致造成误诊。

　　3强心甙停药间隔期过长

　　【例3】女，59岁。20余年前诊断风心病，10年前出现心功能不全而丧失劳动能力。此次以风心病并心衰、强心甙中毒收住院。查体：二尖瓣面容，颈静脉怒张；双肺闻及干湿性罗音，心界向左下扩大，心率50/min，心律齐，心尖部闻及双期杂音；肝脏右肋下4cm。心电图报告为房颤、强心甙中毒、Ⅲ度房室传导阻滞、交界区逸搏心律。经吸氧、利尿剂及抗生素等治疗，口服苯妥英钠0。1g每日3次，心电图转复为窦性心律，症状渐缓解。入院第10天又发现心律不齐，心率100/min，心电图示房颤。立即用毛花甙丙0。4mg静脉注射，口服地高辛0。25mg/d。住院18天好转出院。

　　讨论本例入院时确实存在强心甙中毒。发生强心甙中毒停药后，究竟多长时间能够重新再用，必须了解强心甙停药当天的体存量如何。此体存量是可以估算的。在正常情况下，地高辛停药后经过4个半衰期，其体存量已降到停药前的6。25%，一般降到10%以下，即可视为全部排空[2]。地高辛半衰期为1。5天，4个半衰期即为6天，故停用地高辛6天，临床需要即可重新使用。本例已间隔10天，病情出现反复时才重新使用地高辛治疗，其原因是主管医师不了解强心甙的排泄规律。

　　4强心甙适应证选择不当

　　【例4】男，38岁。突然心慌、胸闷1小时急诊来院，以往有类似发作病史，未确诊。查心率180/min，心电图报告为阵发性室上性心动过速(室上速)，QRS波正常。于急诊室静脉注射毛花甙丙0。4mg无效，20分钟后又静脉注射维拉帕米10mg。注射后约3分钟，病人感气短、胸闷、烦躁，听诊有心律不齐。心电图报告为房颤，多数QRS波呈宽大畸形，即收入院。入院后给予吸氧、输液，在心电监护下用普鲁卡因酰胺0。1g自莫非滴壶内滴入，每20分钟1次。用药第7次后多数QRS波转为正常波形，病情迅速好转；第8次用药后突然转为窦性心律。复查心电图为预激综合征。

　　讨论预激综合征可并发多种心律失常，而阵发性室上速和房颤是最常见的类型。顺传型室上速与其它室上速在心电图上相似，难以区分。强心甙可抑制房室束的传导，缩短附加束的不应期，使更多的房性激动经过附加束传入心室致室速或室颤。而维拉帕米也有类似的作用。本例有过类似病史，应考虑到有预激综合征的可能，应避免使用上述药物。对室上速病人在没有明确病史又无以前的心电图作参考、且无除颤条件、而病情又紧急时，可选用普鲁卡因酰胺或普罗帕酮等治疗。

　　5因误诊而误用强心甙

　　【例5】女，50岁。曾于某上级医院诊为冠心病、右心功能不全，应用地高辛、利尿剂及血管扩张剂治疗无效，来本院前20余日全身水肿加重，终日卧床。查体：面色苍白，表情淡漠，精神萎靡，语声低微，活动减少，皮肤粗糙、干燥，面部及双下肢水肿。入院后仍按冠心病心衰给予地高辛、利尿剂等治疗1个月无效，因而怀疑原诊断有误。经仔细观察病人有甲状腺功能减低(甲减)表现，经取血标本送上级医院检测甲状腺激素水平，证实为甲减。给予甲状腺片治疗1个月后明显好转出院。

　　讨论该例入院时已有明显的甲减表现，但临床医师缺乏经验，盲从大医院诊断，缺乏独立思考，而继续造成误诊误治。甲减常发生于老年女性，可伴有心悸、气短症状，也可出现心脏扩大，心电图ST-T改变，很容易误诊为冠心病。甲减多合并心血管临床表现，或者损害心肌出现心功能不全，单纯治疗心衰很难奏效，必须及时给予甲状腺片替代治疗，才能收到疗效。

（实习编辑：陈静梅）

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