李鸿光：我看医改新动向与模式

　　据2003年第三次国家卫生服务调查结果显示，目前有44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障，至今，中国农村有一半的农民因经济原因看不起病。中西部农民因看不起病，死于家中的比例高达60%~80%。“看病难、看病贵”已成为老百姓的切肤之痛。

　　国家审计署有报告称，药品企业虚报药品成本高达7倍之多，国家连续降低药品价格达19次之多，药价却依旧岿然不动。药价虚高已经成为滋生医疗贿赂的温床。

　　2001年重庆市第三人民医院被炸，造成5人死亡;2002年湖南南华大学附属第一医院的副教授被迫抱尸游院4小时;2004年四川华西医院普外科李宁教授被患者家属砍成粉碎性骨折……医务人员受到伤害的事层出不穷。医患矛盾成为最深刻、最尖锐的社会矛盾之一。

　　近年来，随着医疗问题的不断暴露，显示出我国现有医疗体制已经到了非改不可的地步，这时候，关于医改方向“英国模式”、“混合模式”等消息流传于大街小巷，但医改的盖头始终没有掀起。

　　针对上述种种问题和现象，陕西省卫生厅厅长李鸿光如何看待?

　　关于医疗改革

　　■20年医改彻底失败的说法是片面的

　　■医患矛盾最终损害了患者的利益

　　■看感冒之类的小病我也去社区医院

　　今天我们开始在各个层面讨论医疗改革的原因，就是因为我们20多年的改革存在这样那样的问题，这20多年来，我们过分注重效率，忽视了公平，但我不同意20多年的改革是彻头彻尾失败的说法。

　　多年来，我国医疗机构也得到了很大的发展，从我省的医院，大家就可以看出，各级医院从设备配置、技术采用、病房情况、医院环境等方面都有很大的改善，这些都是在国家没有投入或投入很少的情况下进行的。而不管用谁的钱来办的事，客观上医院的服务能力得到了提高，对老百姓都是有好处的。应该说过去医疗改革为我们留下了丰富的医疗卫生资源。

　　“文化大革命”之前，我们处于短缺经济时代，包括医疗卫生资源。挂号难、住院难、生孩子难等情况非常严重，但当时的医疗制度还是受到了广泛的好评，原因就是当时医疗比较公平。“文革”结束后，国家的经济到了崩溃的边缘，不可能把更多的钱投入到医疗事业上，所以才出台了利用市场机制发展卫生事业这样一个不得已的措施，把医疗服务机构逐步引向市场，医疗机构由原来的国家投入(全民投入)变成了由市场控制、调节，这样就成了谁看病谁买单，从而大大加重。了患者的负担。

　　老百姓看病的负担加重了，肯定不高兴。但这里面有深刻的原因，如果把复杂原因造成的现实状况，一股脑地推到医院和医务人员身上，显然有失公道。事实上，今天晚上你们跟我到医院转一下就明白了，半夜12点，医护人员还在手术台上做手术，在急诊室里值班。如果发生疫情，我们的卫生人员会连夜赶到现场，所有节假日，坚持一线的自然有医护人员，他们不放假，也不可能放假，这么多年来老百姓能有地方看病，基本上能把传染病防住，靠谁?还不是靠这些医护人员!多数医护人员的行医过程是养家糊口的一种手段，应该获得合理的报酬和体面的收入。个别医务人员收受红包、医疗贿赂的问题并不能代表整个医疗行业，我们不能把个别医务人员的不良行为扩大化，使得老百姓对整个行业存在对立情绪，搞得医患关系很紧张，最终损害广大患者的利益。

　　记得有一次我有个亲戚住院，我也是拉着主治医生，问题问了一个又一个，心里很是担忧，推己及人，我非常能理解病人和家属的心情。

　　至于去哪看病，我和大家一样，有个感冒、拉肚子等小毛病时就到附近的社区医院看看，问题比较严重需要到医院就诊，也是去家附近的医院。我个人认为，应该采取的就医方式就是小病进社区、大病进医院，急性病在医院治疗，慢性病去康复医院恢复，这样有利于医疗资源的合理配置，也能解决老百姓看病难、看病贵的问题。

　　关于医改方向

　　■集中精力办好公共卫生事业

　　■政府举办公益性医院

　　■建立覆盖全体国民健全的医疗保障体系

　　最近由国家发改委、卫生部牵头、多部门参与，分成四个组，在总结20多年卫生改革的基础上，研究下一步医疗改革的走向、基本目标和形式。中国有中国的实际情况，人口多、底子薄、中西部差距比较大，不可能完全去模仿某个发达国家的模式。国家发改委主任马凯、卫生部部长高强也在不同场合表示我们要走中国自己的路，所以可以肯定不是照搬哪国模式，而是中国自己的模式。

　　目前我得到的信息是国家的调查研究分四个方向进行：一是对现有国有医疗卫生机构的改革。即如何管理和使用现有国有资产，为老百姓发挥更多的作用;二是投入。国家保护老百姓健康是要花钱的，现在侧重在研究国家如何投入，就是投资的量和投资的方向问题;三是医疗保障制度。就是大大小小的医院有很多，老百姓还是看不起病，医疗卫生的可及性很差。那么中国如何建立覆盖全体公民而自己又能负担得起的医疗保健制度呢?四是药品。群众看病贵首先体现在药价上，对这个问题怎么解决，也是一个重点调研方向。

　　我认为，政府首先应该集中精力办好公共卫生事业，加大对卫生防疫站、健康教育和预防保健工作的投入。这是普惠全体国民的一种健康性投资、投入;其次，建立公益性医院，就是不赢利的医院;然后就是帮助老百姓买单，建立覆盖全体国民的医疗保障体系。因为医疗首先是一个刚性消费，富人要生孩子，穷人也要生孩子，富人要开刀，穷人难道就不开刀了吗?这是一个基本人权。但是用建立医院的形式来帮他，还是用建立医疗保障制度的方式来帮他呢?什么效果好就用什么方式，什么花钱少办事好，我们就用什么办法。这就是政府在医疗卫生投入的三个方向：公共卫生、公益性医院和建立医疗保健制度。经过多年争论，目前这种观点基本已经被认可。

　　关于医疗贿赂

　　■根源：药品生产经营经销秩序混乱;药品的定位、定性、管理过于市场化;国家药价控制机制不健全;医德医风出现偏差

　　■药品不是普通的消费品，是治病救人的必需品，和粮食一样

　　■基本药品管理：定点生产、统一价格、统一配送

　　医疗贿赂的根源在于药品生产经营经销秩序混乱，在于我们对药品这种特殊商品的定位、定性及管理过于市场化;在于国家药价控制机制不健全;当然医生的医德医风出现了偏差也是原因之一。

　　在计划经济时代，药品在全国的价格是统一的。但进入市场经济后，把药品这种特殊的商品过分市场化，国家虽然也在定价，但只定了最高限价，实际价格是由药厂来定的，而药厂是一个企业，追求自身利润最大化是它的目标，加上我们价格监管机制不健全，所以造成很大一部分药品的价格比成本、比合理的价格高很多。而药品又是特殊的商品，对药品的采购，病人是被动的，要通过医生来购买，这就出现了开单提成、医药购销贿赂。另外，由于医院在很大程度上是自负盈亏、以药养医，所以卖贵药、多卖药也符合医院的利益。

　　要治理这个问题，首先应该制定国家基本的药品政策，把药品的属性定位好，药品不是普通的消费品，它是治病救人的，是一个必需品，和粮食一样，特别是治疗常见病多发病的药品甚至比粮食和水还重要，那么这些必需品的价格国家应该管，打破用竞争的手段进行这些药品销售的方法，用计划管理的方法，把全国医疗保险和农村合作医疗基本药品目录中的药品定点生产、统一价格、统一配送，这样商业贿赂自然就不见了。我们非常期待国家基本药品政策的出台，这是治本的。

　　在国家基本药物政策出台之前，我省已经采取的手段是：第一，研究改善和规范招标采购政策;第二，要求各个医院想方设法降低药品所占医院收入比例，尽量少用药，用便宜药;第三，开展学习、宣传、自纠自查，恢复良好的行业形象，启迪行业道德，重塑卫生行业治病救人、白衣天使的形象。上述三个方面的工作，对治理商业贿赂还是起到了很大成效的，现在药商在医院的活动明显减少，药品的使用比例明显降低，医院药价普遍下降，老百姓对于药价的投诉也越来越少，吃药贵的问题正在逐渐缓解。最近省上领导有重要批示，要求进一步加大对药品招标采购监管，并会出台一些相关政策，会选择合适的机会公布。希望群众相信政府，我们一定能彻底解决医疗贿赂的问题。

　　关于公立医院与民营医院

　　■公立医院太多，民营医院发展太慢

　　■公立医院：为弱势群体提供医疗服务，为医疗市场提供价格调节，为医学科学提供科学研究

　　■应把部分公立医院民营化

　　老百姓看病是看所有制吗?当然不是!老百姓只看谁能看好病，谁的价格低。现在大大小小的私营医院，都在看病，医疗服务和所有制是完全没有关系的。

　　医院是一个服务行业，价格控制和质量提高与其他服务业一定是有共性的，这个共性就是竞争。竞争是控制价格提高质量的有效手段。当然，政府的监管也是必不可少的，政府的监管和市场竞争机制要同时起作用。

　　而我们医疗卫生行业现状存在国家垄断的问题，现在大多数医院都是国家办的。虽然从属于不同的主管部门，但背后的大老板都是国家财政，所以不存在真正意义上的竞争。

　　我认为，引进不同所有制医院会使医院不再从属于一个母体，医院之间的竞争不再是弟兄之争，而是不同利益集团的利益之争，世界上所有国家都采取了这种方法，而惟独我们现在思想不够解放，仍然是民营医院发展太慢，国家医院办的太多。

　　症结就在投入。20多年的改革，我们过分强调市场机制，国有医院的盘子越来越大，而政府的投入却越来越少，医疗卫生经费投入占政府预算的比例从1982年的39%下降到了2004年的17%。由于国家投入的匮乏，很多地方只能对医院采取断奶断粮的方式，对医护人员的工资等基本投入都没有了，医院只能自负盈亏，这种情况导致医院像企业一样追求自身利益刚性，追求利润最大化，所以导致现在这种公立医院并不公益，看病并不便宜的现状。

　　实际上，公立医院就应该是公益医院，不盈利、价格低、服务好、质量可靠、解决普通大众的基本医疗，这才是公立医院的准确定位、定义。公立医院应该起到这样几个作用：首先给弱势群体提供场所看病，价格比较便宜;其次起一个价格调节器的作用，由于公立医院的价格存在，如果民营医院价格贵的话老百姓就不去了;当然公立医院还应该起到开展科学研究工作，开展重大疫情的防治、基础性研究，这才是公立医院发展的方向。

　　说到底还是国有的盘子太大了，民营医院竞争不过。我个人认为中国卫生改革有一个课题，就是把一部分医院放出去，我认为这样的方向很正确。我们应该进一步解放思想，打破所有制这个瓶颈对医院发展的制约，利用社会力量发展医疗卫生事业，允许一部分公立医院转换机制，改为股份制或民营医院。而国家把钱用于建立国民医疗保健制度上。

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　　(责任编辑：梅一多)

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