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厌氧菌引起的肺炎就上甲硝唑?呼吸科医生又双叒叕上线了!

2020-10-09 00:00:03医学界
核心提示:为啥临床医生偏爱甲硝唑?是青霉素不香吗?

  01 首选≠要选

  很多医生喜欢用甲硝唑、奥硝唑等治疗厌氧菌肺炎,准确的说是:很多医生喜欢用甲硝唑、奥硝唑等治疗肺部感染。

  为什么这么说呢?

  因为这些用甲硝唑的患者,绝大多数都没有确诊为厌氧菌肺炎,部分是疑诊,部分是医生凭感觉开的医嘱,他们并不知道厌氧菌肺炎如何诊断,加上甲硝唑心里要舒坦些。

  读书的时候,药理学告诉我们:厌氧菌感染首选甲硝唑一类的抗生素。毕业后,一想到厌氧菌,大家异口同声的想到甲硝唑。

  首选≠要选。抗生素的选择,要根据病情调整。

  《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》明确写了:对于社区获得性厌氧菌肺炎,首选青霉素类/酶抑制剂。

  青霉素类/酶抑制剂:哌拉西林/他唑巴坦4.5 g静脉滴注,1次/6-8 h;替卡西林/克拉维酸3.2 g静脉滴注,1次/6-8 h;氨苄西林/舒巴坦1.5-3 g静脉滴注,1次/6 h;或阿莫西林/克拉维酸1.2 g静脉滴注,1次/8-12 h。

  02 治疗厌氧菌,不只有甲硝唑!

  厌氧菌首选甲硝唑,让很多人出现一个错觉:治疗厌氧菌,只有甲硝唑。

  于是乎,就出现很多奇葩的医嘱:美罗培南治疗的单纯肺部感染患者,加个甲硝唑覆盖厌氧菌。特殊情况,或许可以用;经常这样用,或者都不知道美罗培南可以治疗厌氧菌而随手加上甲硝唑,真的就不用学抗生素了。

  那么,哪些抗生素对厌氧菌有效?

  绝大多数抗生素对厌氧菌或多或少都有一定的效果,下面主要说说效果好的。

  厌氧菌里面有一个特殊鸟人:引起伪膜性肠炎的艰难梭菌,这个奇葩乃G+芽孢杆菌,常用的抗生素只有万古霉素、甲硝唑效果较好,并且不能静脉给药。下面说的抗菌谱不包括艰难梭菌。

  2.1 青霉素G

  对脆弱拟杆菌无效,对其他大多数厌氧菌有效。单用青霉素G治疗厌氧菌有一定的风险。优势是对放线菌效果好,是首选抗生素之一。

  2.2 青霉素类/酶抑制剂

  对常见的厌氧菌都有效。哌拉西林/他唑巴坦4.5 g静脉滴注,1次/6-8 h;替卡西林/克拉维酸3.2 g静脉滴注,1次/6-8 h;氨苄西林/舒巴坦1.5-3 g静脉滴注,1次/6 h;或阿莫西林/克拉维酸1.2 g静脉滴注,1次/8-12 h。

  2.3 莫西沙星

  莫西沙星对厌氧菌也有效,但抗菌谱不宽,对脆弱拟杆菌、坏死梭杆菌、放线菌、梭菌属、疮疱丙酸杆菌效果不确定。

  2.4 碳青霉烯类

  美罗培南、亚胺培南等碳青霉烯类抗生素,对厌氧菌有强大的杀菌作用,对常见的厌氧菌都有效,对奇葩放线菌都有一定的效果。

  2.5 克林霉素

  对大多数厌氧菌有效,对脆弱拟杆菌、疮疱丙酸杆菌效果不确定,优势为:放线菌感染备选药物之一。

  2.6 万古霉素、利奈唑胺

  对大多数G+厌氧菌有效,对G-厌氧菌无效。

  2.7甲硝唑

  对大多数厌氧菌有效,但对放线菌、疮疱丙酸杆菌无效,对消化链球菌有时候效果不确定。优势:抗菌谱窄,对非厌氧菌几乎无效。

  03 厌氧菌培养

  厌氧菌一旦接触空气,很快就死了。用注射器采集并运输标本,送到检验科,大约80%的厌氧菌都死绝了。

  提高厌氧菌培养阳性率的关键是采集的标本严格与空气隔绝。备好厌氧培养瓶,最好在床边取材和接种。避免采血管内空气注入厌氧血培养瓶。立即送检。不能及时送检者,应置室温暂存。血培养瓶接种前后都禁止放冰箱。

  对于肺部感染,送检血液、胸腔积液才有意义,痰培养查厌氧菌几乎没有意义,支气管肺泡灌洗液有一定的价值。

  04 厌氧菌肺炎常见吗?

  社区获得性肺炎的常见细菌主要为:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌,以及肺炎支原体、肺炎衣原体等。

  少见细菌:MRSA、军团菌、绿脓杆菌、鲍曼不动杆菌、厌氧菌、嗜麦芽窄食假单胞菌等。

  厌氧菌社区获得性肺炎,很少见。以前的观点是肺脓肿、脓胸,要覆盖厌氧菌。对于脓胸,以前是各种高级抗生素都用上,自从开展内科胸腔镜检查后,分离粘连带,引流脓液,随便用点左氧氟沙星,大多数患者都好了,由此可见,常规覆盖厌氧菌没有必要。对于肺脓肿,没用甲硝唑,大多数也都好了,可能是用了哌拉西林之类的抗生素,本身就杀厌氧菌。另外,临床上也很少有医生单用甲硝唑经验性治疗肺部感染。

  05 厌氧菌肺炎的危险因素

  厌氧菌肺炎主要是误吸引起的,特别是口腔卫生条件差者,吸入性肺脓肿多有厌氧菌感染。

  胸腔积液有臭味提示厌氧菌感染。

  有研究发现,厌氧菌感染累及胸膜多为亚急性起病,较少发热,体重下降明显,但白细胞常明显升高。

  综上所述,厌氧菌肺炎不常见,没有误吸及肺脓肿、脓胸的患者一般都不是厌氧菌感染,哌拉西林他唑巴坦+甲硝唑、美罗培南+甲硝唑、美罗培南+克林霉素治疗厌氧菌肺炎,特殊情况下或许可以这样用,但一般都是多余的,常规这样用抗生素都是奇葩医嘱!

  另外,由于厌氧菌肺炎确诊困难,要评价其治疗方法,就显得很不容易。

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