治疗失眠，佐匹克隆、劳拉西泮和艾司唑仑怎么选？

　　嗨，大家好！我还是那个神奇的小药片（安眠药有哪些家族？如何吃得放心？），我的名字是苯二氮?受体激动剂，更普遍的叫法包括镇静催眠药、安眠药。今天，我带着我的家族成员回来了！

　　在上篇文章中，我给大家留了一个悬念：什么情况下选西泮君、选唑仑君、克隆君？今天我们简单聊一下~

　　到底该Pick谁？

　　失眠的治疗建立在良好的睡眠卫生和心理治疗基础之上。但是，对于一些短期失眠患者，当无法完成失眠的认知行为治疗（cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I）时应及时选择药物治疗，因为药物治疗能发挥良好的催眠效能，快速消除失眠症状，避免病程迁延[1]。

　　我们家族中擅长在治疗失眠领域发挥作用的成员包括：

　　独行侠和克隆君：唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆。

　　短-中效的西泮君：劳拉西泮、替马西泮。

　　短-中效的唑仑君：艾司唑仑、阿普唑仑。

　　药物种类这么多，医生们是如何决定给患者用哪一种呢？

　　一个基本的原则是：快速、有效、安全、不易产生药物依赖。

　　总结各类研究证据，指南建议首先考虑使用唑吡坦、佐匹克隆或右佐匹克隆。因为这三位成员有着相对优秀的表现：起效快，半衰期相对短，较少产生日间困倦，药物依赖较传统镇静催眠药降低，安全性提高[1，2]。

　　至于选择这三种药中的哪一种，与所在医院药房情况，医生用药习惯，还有药物的特点有关（例如佐匹克隆可能产生口苦，很多患者不能接受）。

　　尽管是首先推荐的药物，然而由于个体差异，上述3种药物不能做到对所有患者发挥作用，有些患者服药后效果并不理想甚至一点效果也没有，有些患者对药物耐受性差或者产生了不良反应，这时医生就要考虑换用作用机制稍有不同的中-短效的西泮君、唑仑君，部分患者反而对这类短-中效的苯二氮?类药物敏感，有较好的效果。

　　从药理学机制来讲，短-中效的苯二氮?类药物，起效相对迅速，但半衰期就相对长一些了，可能对日间功能带来一定的影响，例如疲劳、头昏、乏力、思睡等；并且潜在的药物滥用风险相对增加。

　　而短效的苯二氮?类药物，三唑仑，尽管起效迅速，但是成瘾性高，在我国属于一类精神药品管理，不推荐其作为治疗失眠的药物。

　　不管如何，临床无论选择我们哪些药物，都要遵守我们的原则：

　　? 给药方式：按需服药（比如上床后30分钟仍不能入睡；第二天有重要工作），推荐间歇治疗，每周使用3-5天，而不是连续每天晚上使用。

　　? 用药疗程：尽可能短期使用，一般不超过4周。如果服药时间超过4周，应当每个月对睡眠状况和药物使用状况进行评估，必要时改变治疗方案。

　　? 换药与停药：均应在医生指导下进行，长期连续使用药物的患者，应当避免突然停药。因为突然停药可能带来严重的撤药症状以及失眠的反弹。

　　? 注意事项：使用我们家族成员，切勿饮酒，因为酒精会加重对神经系统的抑制；服药治疗阶段，高空作业、精细操作、驾车等事项请暂时停止，因为服药可能影响注意力。服药后，尤其老年人需要立刻上床准备睡觉。因为某些安眠药会引起共济失调或者肌张力下降，增加跌倒风险。

　　另外，有医生反馈，很多患者对我的使用场景不太了解，经常有患者质疑医生药开的不对，比如手术用药为啥用安眠药？

　　其实，我的家族成员脾气秉性各不相同，我们各具专长。除了常说的“安眠”、“助眠”、“催眠”之外，我的家族成员还在多个领域发挥作用。今天就给大家一次性科普个够吧~

　　抗焦虑

　　由于我们家族成员具有镇静作用，因此一些家族成员被用于缓解焦虑症状，治疗焦虑障碍，主要包括：

　　某些西泮君：劳拉西泮、地西泮。

　　某些唑仑君：阿普唑仑、艾司唑仑。

　　例如下面是我国劳拉西泮药品说明书的适应证：

　　适用于焦虑障碍的治疗或用于缓解焦虑症状，以及与抑郁症状相关的焦虑的短期治疗。与日常生活压力相关的焦虑或紧张，通常不需要抗焦虑药的治疗。

　　劳拉西泮长期应用的效果（即应用4个月以上的效果）由于还未经过系统的临床研究评估，所以医师应定期重新评估该药对个体患者的有效性。

　　在抗焦虑方面，我们家族成员不能称之为主力军啦。由于一线抗焦虑药物发挥作用常常需要一段时间，所以我们家族成员通常作为一线抗焦虑药物的“帮手”，起到迅速缓解症状的作用。在一线抗焦虑药物起效后，应当将我们逐渐减量并停止使用。

　　另外，我们应在一线抗焦虑药物用药早期辅助使用，大多数应用在睡前，但是部分重度焦虑的患者，白天也可以辅助应用。

　　如果焦虑的患者白天应用镇静安眠药没有出现困倦，这也从侧面说明患者处于严重的焦虑状态。

　　控制癫痫

　　两位西泮君：地西泮和氯硝西泮可用于控制癫痫。

　　让我们来仔细阅读我国氯硝西泮药品说明书适应证：

　　主要用于控制各型癫痫，尤适用于失神发作、婴儿痉挛症、肌阵挛性、运动不能性发作及Lennox-Gastaut综合征。

　　美国食品药品监督管理局（FDA）批准的氯硝西泮的适应证包括癫痫和惊恐障碍。

　　癫痫儿童的家长，如果遇到医生开具氯硝西泮的处方，请打消您的下列疑虑：孩子睡眠好好的，怎么给我的孩子吃安眠药呢？

　　因为医生不是考虑给孩子开“安眠药”，而是用氯硝西泮来控制癫痫发作。

　　对于非神经科的医护人员，如果您的患者正在服用氯硝西泮，请仔细询问他们的癫痫病史。

　　地西泮则存在两种剂型。

　　地西泮片剂药品说明书中的适应证为：主要用于焦虑、镇静催眠，还可用于抗癫痫和抗惊厥。

　　地西泮注射液的适应证为可用于抗癫痫和抗惊厥；静脉注射为治疗癫痫持续状态的首选药，对破伤风轻度阵发性惊厥也有效；静注可用于全麻的诱导和麻醉前给药。在临床工作中，最常见到的用法是静脉注射控制癫痫持续状态。

　　ICU镇静

　　ICU病房患者由于疾病本身、病房环境、高强度的医源性刺激等，常常产生疼痛、焦虑、躁动以及睡眠障碍，这些症状影响患者的疾病治疗和预后，因此需要对ICU患者给予镇痛镇静治疗[3]。我们家族成员咪达唑仑常常在ICU病房的镇静治疗中一显身手。

　　在ICU发挥镇静治疗作用的咪达唑仑是注射液而非片剂。镇静治疗常常通过输液泵完成，因为输液泵可以精确控制患者所需药物的维持剂量，能够调整镇静的深浅程度。根据咪达唑仑从ICU发来的报告，ICU的镇痛镇静其实是一门大学问，其他药物如丙泊酚、右美托咪定等也被用于镇静治疗，并且各具特点。

　　麻醉用药

　　手术室中也可以见到我们家族成员的身影。

　　我们在麻醉用药的两个方面发挥作用，即麻醉前用药和麻醉诱导。麻醉前用药是指在手术麻醉前预先给病人使一些镇静、抗胆碱能、镇痛类等药物。麻醉前用药的主要作用是缓解患者的焦虑、紧张及恐惧；减少呼吸道腺体和唾液的分泌，防止误吸，维持呼吸道通畅；抑制迷走神经反射，维持血流动力学稳定；缓解或消除原发疾病或麻醉操作可能引起的疼痛不适[4]。

　　麻醉诱导药物的作用是使患者由清醒状态进入全身麻醉，麻醉诱导需要多种不同药物相互配合，最终达到麻醉状态。咪达唑仑和地西泮均可用于麻醉前用药和麻醉诱导。

　　可以看出，俗称是“安眠药”的我们，发挥作用的地方非常广泛，总结一下，医院的这些地方均能见到我们的身影：睡眠门诊、精神科病房、神经内科门诊、ICU病房、外科病房、手术室。

　　今天的自述就到这里啦，祝大家睡个好觉~

　　参考文献：

　　[1]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中国成人失眠诊断与治疗指南(2017版)[J].中华神经科杂志，2018，51(5)：324-335.

　　[2]张斌.中国失眠障碍诊断和治疗指南[M].北京： 人民卫生出版社，2016.

　　[3]中华医学会重症医学分会.中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南[J].中华危重病急救医学，2018，30(6)：497-514.

　　[4]赵玉沛， 陈孝平. 外科学(第3版)[M].北京： 人民卫生出版社，2015.

　　[5]唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、地西泮、氯硝西泮、劳拉西泮、阿普唑仑、艾司唑仑、咪达唑仑药品说明书.

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